Резекция кишечника - острые нарушения мезентериального кровообращения
Видео: Что Нам не рассказывали про ПЕЧЕНЬ
Резекция кишечника при нарушениях мезентериального кровообращения может применяться в качестве самостоятельной операции или вместе с сосудистыми операциями (рис. 69).
В качестве самостоятельной операции резекция показана при следующих видах нарушения кровотока и уровнях окклюзии: 1) тромбоз и эмболия ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий- 2) пристеночный венозный тромбоз- 3) неокклюзионное нарушение кровотока. При перечисленных нарушениях мезентериального кровообращения протяженность поражения кишечника, как правило, бывает незначительной, поэтому после резекции обычно не наступает расстройств пищеварения.
Резекция без сосудистого вмешательства может быть выполнена и при более высоких окклюзиях: при эмболии или тромбозе во II и III сегментах ствола верхней брыжеечной артерии- при тромбозе ветвей и ствола верхней брыжеечной вены. Протяженность инфаркта в этих случаях более значительна, поэтому резекция кишечника должна быть обширной.
Резекция кишечника в качестве самостоятельной операции бесперспективна при окклюзиях I сегмента ствола верхней брыжеечной артерии, так как при них наступает некроз всей топкой кишки или всей тонкой и правой половины толстой. Резекция кишечника, если она применяется при окклюзиях I сегмента ствола артерии (когда еще не наступил некроз кишечника в соответствии с уровнем окклюзии), должна, следовательно, всегда комбинироваться с сосудистой операцией.
Таким образом, сосудистые операции при нарушениях мезентериального кровообращения, выполняемые вместе с резекциями кишечника (естественно, в более поздние сроки с момента заболевания), преследуют цель уменьшить объем резекции, главным образом при окклюзиях II и III сегментов ствола верхней брыжеечной артерии, и предотвратить гангрену оставшейся его части, преимущественно при окклюзиях I сегмента ствола артерии.
Правила выполнения резекции кишечника принципиально различны в зависимости от того, производится ли она в качестве самостоятельной операции или вместе с сосудистой операцией.
При окклюзии ветвей брыжеечных сосудов (артерии, вены) следует отступить от видимых границ патологически измененного отдела кишечника на 20—25 см в каждую сторону. При пересечении брыжейки нужно убедиться в том, что в соответствии с уровнем резекции в ней нет тромбированных сосудов, а пересекаемые сосуды хорошо кровоточат. В связи с этим необходимо избегать резекций менее 1 м тонкой кишки, а при резекциях толстой пользоваться атипичными схемами.
Рис. 69. Схема резекций кишечника при острых нарушениях мезентериального кровообращения. Резекция тонкой кишки (1—4), тонкой и толстой кишки (5—6), толстой кишки (7—14).
При окклюзиях стволов брыжеечных сосудов объем резекции обязательно должен соответствовать уровню окклюзии или даже несколько его превышать.
Более трудно определить границы резекции при неокклюзионном нарушении мезентериального кровообращения. Вследствие этого некоторые авторы рекомендуют вначале проводить консервативные мероприятия для улучшения общей гемодинамики и лишь позже, когда выявятся границы некроза, производить резекцию кишечника (Williams, Anastesia, 1967- Levine, 1970), которую следует дополнить периартериальной симпатэктомией.
Если резекцию производят вместе с сосудистой операцией, то после восстановления кровообращения удаляют только явные участки гангрены.
Резекция тонкой кишки. Преобладание высоких окклюзий и поздние сроки оперирования при острых нарушениях мезентериального кровообращения довольно часто обусловливают применение обширных и субтотальных резекций тонкой кишки. Ввиду больших вариаций длины тонкой кишки (от 2,3 до 11 м по Меркелю) сама по себе длина удаленного отрезка не является в прогностическом отношении решающей. Гораздо важнее длина оставшейся кишки (В. И. Парменов, 1949- А. М. Барышников, 1962- А. Б. Даиров, 1973). К обширным относят резекции, при которых удаляют не менее 2 м (В. И. Парменов, 1949) или не менее 2/3 тонкой кишки (В. В. Уманская, Э. Е. Эстис, 1973). Некоторые авторы считают, что обширная резекция — удаление не менее половины тонкой кишки (М. А. Элькин, 1969- А. Б. Даиров, 1973).
Установлено, что после удаления /з тонкой кишки не возникает заметных патологических проявлений, резекция половины ее оканчивается относительно благополучно, удаление еще большей части кишки приводит к выраженным и стойким нарушениям (М. А. Элькин, 1967).
Особенно значительные нарушения пищеварения наступают после субтотальных резекций тонкой кишки, после которых остается около 75 ее длины (А. Б. Даиров, 1973), что примерно равно 1 м (М. А. Элькин, 1967). Если жизнеспособной остается часть тонкой кишки длиной менее 1 м, то смерть от истощения в последующем является скорее правилом, чем исключением (В. И. Парменов, 1949). Однако в литературе описано большое количество наблюдений, когда больные жили длительное время с меньшей длиной оставшейся тонкой кишки: 90 см (П. И. Шалестюк, 1962), 50 см (А. Н. Никитин, 1929) и даже 20 см (Г. С. Трегубов, Ж. Н. Хаустович, 1974).
Jackson считает, что для поддержания жизни на протяжении длительного времени необходим отрезок тонкой кишки, равный 43—44 см
В тех случаях, когда после резекции остается небольшой отрезок тонкой кишки, можно применить ряд дополнительных оперативных приемов. Girvin (1966) предлагает одновременно производить ваготомию с целью замедлить эвакуацию из желудка и снизить перистальтическую активность. Некоторые авторы рекомендуют создание дополнительного энтеро-энтероанастомоза, с тем чтобы кишечное содержимое могло циркулировать более длительный срок (Girvin, 1966). Эффективно антиперистальтическое расположение кишки (Venables et al., 1966).
При выполнении резекции тонкой кишки по поводу инфаркта необходимо соблюдать некоторые технические правила. Наряду с кишкой, пораженной инфарктом, нужно удалить измененную брыжейку с тромбированными сосудами, поэтому брыжейку пересекают не по краю кишки, а значительно отступив от него. При тромбозе ветвей верхней брыжеечной артерии или вены после надсечения брюшины брыжейки в 5—6 см от края кишки сосуды выделяют, пересекают между зажимами и перевязывают. При обширных и субтотальных резекциях с пересечением ствола верхней брыжеечной артерии или вены производят клиновидную резекцию брыжейки.
Ствол верхней брыжеечной артерии пересекают таким образом, чтобы не оставить большой «слепой» культи рядом с отходящей пульсирующей ветвью.
При резекции в границах жизнеспособных тканей накладывают анастомоз конец в конец двухрядным швом по общепринятой методике. Если имеются значительное несоответствие диаметров концов резецированной кишки или признаки нарушенного кровообращения со стороны слизистой оболочки (отек, изъязвление), то накладывают анастомоз бок в бок двухрядными швами (серозно-мышечные шелковые, сквозные без захвата слизистой шелковые). Концы кишки прошивают аппаратом УКЛ-40 и инвагинируют (кисетные шелковые или лучше отдельные серозномышечные швы). Анастомоз окутывают большим сальником. Если граница некроза проходит рядом с трейтцевой связкой или захватывает даже нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, что может наблюдаться при венозном тромбозе, единственным выходом является наложение илео(еюно) дуодено-анастомоза конец в бок или бок в бок (Drobni, Incze, 1960). При этом дистальный конец двенадцатиперстной кишки зашивают, а анастомоз накладывают с ее нисходящей частью.
При поражении дистального отдела тонкой кишки граница гангренозных изменений проходит в 5—10 см от илеоцекального угла. Анастомоз, наложенный между концами тонкой кишки, как правило, бывает ненадежным из-за плохого кровоснабжения в этом отделе кишечника. В наихудших условиях питания находятся 20—30 см подвздошной кишки (Н. И. Артемкина, 1967).
В связи с этим приходится идти на выключение правой половины толстой кишки. Культю подвздошной кишки зашивают и инвагинируют в просвет слепой кишки. Анастомоз накладывают между тонкой и поперечной ободочной кишкой. При хорошем кровоснабжении тонкой кишки можно наложить инвагинационный анастомоз конец в бок по Витебскому. Если имелась выраженная ишемия тонкой кишки, а в момент операции остается отек кишки, гиперемия, локальное изъязвление слизистой, то методом выбора служит анастомоз бок в бок. Анастомоз прикрывают большим сальником.
При удалении небольшой части подвздошной кишки и выключении правой половины толстой или выполнении правосторонней гемиколэктомии организм сравнительно хорошо компенсирует эту потерю. Удаление значительной части тонкой кишки в сочетании с выключением правой половины толстой кишки или резекцией ее вызывает серьезные нарушения функций кишечника (Г. А. Александрович, 1964). Нарушения в большой степени связаны с потерей или выключением илеоцекального угла (баугиниевой заслонки), координирующего моторную деятельность кишечника и регулирующего поступление химуса из тонкой кишки в толстую (Е. А. Дыскин, 1967). Возникает изнуряющий больного понос (Е. А. Дыскин, 1965). Поэтому некоторые авторы считают возможным наложить анастомоз между оставшейся после резекции тощей кишкой и отрезком подвздошной кишки, даже если он короче 10 см, или со слепой кишкой (М. А. Элькин, 1967- В. М. Величко и др., 1967). Если вначале был наложен анастомоз между тонкой и поперечной ободочной кишкой, рекомендуется вновь включить в пищеварение правую половину толстой кишки, анастомозируя концы тонкой кишки или создав анастомоз со слепой кишкой (А. В. Карлова, 1961- Meier, Waibel, 1964).
Резекция тонкой и толстой кишок. При окклюзиях I и II сегментов верхней брыжеечной артерии (в большей степени при тромбозах), когда поражены слепая и восходящая кишки, приходится наряду с резекцией тонкой кишки производить резекцию толстой. Несмотря на различные по протяженности поражения правой половины толстой кишки, во всех случаях необходимо выполнять правостороннюю гемиколэктомию. Это правило широко известно и определяется условиями кровоснабжения толстой кишки.
При нарушениях мезентериального кровообращения возможны два варианта операции — правосторонней гемиколэктомии в комбинации с резекцией тонкой кишки: 1) оставляют отрезок кишки, достаточный для функции пищеварения- 2) оставляют отрезок недостаточной длины.
Уровень резекции поперечной ободочной кишки определяется условиями кровоснабжения. Если сохранена пульсация средней ободочной артерии, то наряду с удалением слепой и восходящей толстой кишок резецируют только правую треть поперечной ободочной кишки. Если средняя ободочная артерия не пульсирует, то границу пересечения поперечной ободочной кишки следует отнести дальше влево, резецируя половину или даже 2/3 кишки. О степени кровоснабжения остающейся части поперечной ободочной кишки судят по кровоточивости тканей. В тех случаях, когда граница резекции проходит далеко слева, для удобства наложения анастомоза необходима мобилизация селезеночной кривизны.
Илео- или еюнотрансверзоанастомоз необходимо накладывать в 6—7 см от слепого конца культи поперечной ободочной кишки. Разрез, расположенный ближе к слепому концу культи, может привести к расстройству кровообращения стенки поперечной ободочной кишки с последующей недостаточностью швов анастомоза.
Некоторые особенности имеются и при обработке культи поперечной ободочной кишки. После наложения аппарата УКЛ-60 и отсечения кишки, если оставлен достаточный ее отрезок, культю инвагинируют в два кисетных шелковых шва. Если же кишки остается мало, а граница резекции проходит в левой ее части, в целях экономного использования кишки (аналогично и для тонкой) скрепочный аппаратный шов инвагинируют не в кисет, а непрерывным шелковым швом на атравматической игле в два яруса, при этом ткани берут экономно. Если остается тонкая кишка достаточной длины, то анастомоз с поперечной ободочной кишкой можно наложить по Витебскому конец в бок или изоперистальтически бок в бок.
В тех случаях, когда тонкой кишки остается мало, рационально, как мы убедились в этом, наложить анастомоз небольших размеров — не более 1,5—2 см.
Рис. 70. Окутывание большим сальником еюнотрансверсоанастомоза.
Анастомоз бок в бок мы накладываем трехрядным швом: первый ряд — отдельные шелковые швы через все слои (на переднюю губу анастомоза — вворачивающие)- второй ряд — серозно-мышечные шелковые (или П-образные) швы- третий ряд — непрерывный шелковый серозно-мышечный шов (лучше на атравматической игле), с помощью такого шва можно несколько уменьшить просвет анастомоза, если он получился широким. При суженном анастомозе замедляется эвакуация кишечного содержимого в толстую кишку.
Линию швов анастомоза, а также линию швов обеих культей (если наложен анастомоз бок в бок) целесообразно прикрывать сальником, подшивая его редкими швами. Это мероприятие становится обязательным, если имеются признаки (или имелись до восстановления кровотока) нарушения кровообращения в анастомозируемых участках кишечника (рис. 70).
Для удобства защиты сальником обеих культей, а также для некоторого замедления поступления содержимого в толстую кишку можно наложить антиперистальтический анастомоз.
При выполнении операции мобилизацию кишечника удобнее начинать с тонкой кишки. После мобилизации толстой кишки и перемещения содержимого кишечника в резецируемую часть удаление производят единым блоком. Как и многие хирурги, мы не перитонизируем ложе восходящей толстой кишки. При нарушении мезентериального кровообращения это имеет свое обоснование— удаляется некротизированная кишка. После операции к ложу толстой кишки подводят дренажную трубку и тампон.
В трудных ситуациях при тяжелом состоянии больных, по- видимому, допустимы атипичные резекции.
Удаление тонкой кишки и правосторонняя гемиколэктомия — вмешательство, трудно переносимое больными в силу обширности поражения и большой травматичности. Поэтому сообщения
о благоприятных исходах после подобного вмешательства редки. Среди отечественных хирургов благоприятного исхода после резекции тонкой кишки и правосторонней гемиколэктомии добились Б. К. Квашенко (1954), М. М. Григолюн (1961), В. Я. Васютков и соавт. (1970). Zerbes, Kluge (1967) сообщили о благоприятном исходе у мальчика 9 лет, a Prockter (1972) —у мужчины 77 лет.
Резекция толстой кишки. Правосторонняя гемиколэктомия в изолированном виде при нарушениях мезентериального кровообращения производится редко. Техника ее выполнения ничем не отличается от только что описанной. Обычно вместе с толстой кишкой удаляют 15—20 см подвздошной кишки.
Некроз левой половины толстой кишки требует выполнения резекции сигмовидной кишки (при тромбозе ветвей нижней брыжеечной артерии, неокклюзионном нарушении) или левосторонней гемиколэктомии (при окклюзии ствола нижней брыжеечной артерии).
При резекции только сигмовидной кишки необходимо всегда убедиться в хорошем кровоснабжении нисходящей толстой кишки, для чего во всех случаях следует производить ревизию нижней брыжеечной артерии. Если ствол артерии блокирован, показана левосторонняя гемиколэктомия, ибо надеяться на коллатеральное кровообращение из верхней брыжеечной артерии нельзя. Чаще всего, как мы уже упоминали об этом раньше, нарушения кровообращения в левой половине толстой кишки наступают при недостаточности верхней брыжеечной артерии. Более того, необходимо убедиться и в проходимости верхней брыжеечной артерии.
При инфаркте левой половины толстой кишки редко удается закончить операцию наложением энтероанастомоза. Этому препятствуют обычно тяжелое состояние больных и возможность недостаточности швов анастомоза, которая обусловливается обычно тем, что из-за экстренности оперативного вмешательства кишечник неподготовлен и, самое главное, обычно имеется перитонит, отличающийся особой злокачественностью. Операция заканчивается выведением на брюшную стенку проксимального конца кишки. Дистальный конец кишки приходится зашивать, так как граница резекции обычно проходит рядом с прямой кишкой. В большинстве случаев гангрены прямой кишки не наступает, поэтому недостаточности швов, наложенных на дистальный отрезок кишки, не бывает. Исключение составляют лишь случаи, когда наряду с нижней брыжеечной артерией тромбируется внутренняя подвздошная артерия, что может наблюдаться при тромбозах аорты.
В таких случаях следует делать низкую резекцию сигмовидной кишки, а зашитый дистальный отрезок помещать забрюшинно, как при операции Гартманна.
Резекцию левой половины толстой кишки можно закончить анастомозом сигмовидной кишки, с поперечной ободочной. Необходимо наложить временную цекостому. Если наряду с сигмовидной и нисходящей толстой кишками некрозу подверглась прямая, необходимо произвести колоректоэктомию с выведением орального конца кишки на брюшную стенку (Champean, Delhomme, 1965).
При некрозе всей толстой кишки целесообразнее наложить после колэктомии илео- или еюноректоанастомоз (Demos et al., 1962- Vayre et al., 1965).
