Лапароскопия - острые нарушения мезентериального кровообращения
В то время как ангиографический метод диагностики острых нарушений мезентериального кровообращения может применяться пока еще лишь в немногих лечебных учреждениях, лапароскопическая диагностика этого заболевания возможна в большинстве хирургических отделений.
Несмотря на широкое применение лапароскопии в диагностике острых заболеваний органов брюшной полости, о лапароскопической диагностике нарушений мезентериального кровообращения имеются лишь единичные сообщения (Ю. Е. Березов и др., 1971).
Лапароскопия как метод целенаправленной диагностики острых нарушений кишечного кровообращения стал нами применяться с 1971 г. К настоящему времени нами выполнено 52 лапароскопических исследования у 48 больных с инфарктом кишечника или с подозрением на это заболевание (в 6 случаях одновременно произведена ангиохромолапароскопия).
Показанием к проведению лапароскопии у 34 больных было обоснованное подозрение на острое нарушение мезентериального кровотока, у 7 — определение патологических изменений в брюшной полости после установления этого диагноза с помощью ангиографии, у 6 — подозрение на иную патологию (диагностирован инфаркт кишечника): острый аппендицит (3), острый панкреатит (2), перфорация опухоли желудка (1), у 1 осмотр брюшной полости с целью контроля после оперативного вмешательства.
Методика. Исследование производили в операционной под местной анестезией лапароскопом с фиброволоконной оптикой. Перед исследованием обязательно эвакуировали содержимое из желудка, опорожняли мочевой пузырь. В качестве премедикации применяли 2% раствор промедола, иногда в комбинации с раствором 1% димедрола (по 1 мл) и 2 мл 50% раствора анальгина.
Пневмоперитонеум накладывали, прокалывая брюшную стенку в левой подвздошной области специальной иглой, входящей в лапароскопический комплект. Пункцию выполняли под углом 45—60°. При подозрении на острое нарушение кишечного кровообращения в левой половине толстой кишки пункцию брюшной стенки производили в правой подвздошной области.
Нахождение кончика иглы в брюшной полости подтверждается неравномерным свободным, зависящим от дыхательных движений брюшной стенки поступлением в брюшную полость жидкости из цилиндра шприца, подсоединенного к игле при открытом кране. При наложении пневмоперитонеума больные обычно не испытывают болевых ощущений. Подтверждением поступления воздуха в брюшную полость служит следующая проба: в сосуд с жидкостью опускают конец переходной трубки — поступление воздуха крупными частыми пузырьками подтверждает правильность наложения пневмоперитонеума.
Количество воздуха, вводимое в брюшную полость, не превышало 2500 см3, обычно мы ограничивались введением 1700— 2000 см3.
Троакар в брюшную полость вводили после предварительной анестезии всех слоев брюшной стенки и рассечения кожи на протяжении 1 —1,5 см в точках Калька, преимущественно нижней левой. При наличии срединных послеоперационных рубцов троакар вводили в брюшную полость, отступя на 4—5 см вправо или влево от рубца.
Для диагностики острых нарушений мезентериального кровообращения с помощью лапароскопии необходимо четкое представление о локализации и протяженности поражений кишечника при разлитых видах нарушений кровотока, а также о морфологических изменениях в брюшной полости и в стенке кишки в зависимости от стадий заболевания.
Осматривая тонкую кишку, можно сделать заключение о локализации измененных петель кишечника в брюшной полости: тощая кишка обычно располагается сверху и слева, подвздошная— справа и снизу. Следует учитывать и то, что при высоких окклюзиях верхней брыжеечной артерии вначале наступают изменения в подвздошной кишке. Наоборот, при высоких венозных окклюзиях (воротная вена, ствол верхней брыжеечной вены) первоначальные изменения наступают в тощей кишке. Немаловажным является и то, что при высоких окклюзиях верхней брыжеечной артерии (эмболия, тромбоз) изменения в слепой и восходящей толстой кишках наступают значительно позже или не развиваются совсем вследствие компенсации кровообращения.
Осмотр брюшной полости следует начинать с малого таза и латеральных каналов, где можно заметить геморрагический выпот. Если сальник не мешает осмотру тонкой кишки, то лучше начать его с подвздошной кишки и лишь затем осмотреть тощую кишку. В тех случаях, когда сальник прикрывает тонкую кишку, вначале тщательно осматривают ободочную кишку. Наличие изменений на протяжении правой половины толстой кишки в большинстве случаев говорит об изменениях и на протяжении тонкой. Если же толстая кишка не изменена, то на основании этого ни в коем случае нельзя делать заключение об отсутствии изменений в тонкой кишке. Отвергнуть диагноз острого нарушения кишечного кровообращения можно лишь после осмотра всего кишечника.
У большинства больных удавалось осмотреть тонкую и толстую кишки. Большой сальник обычно не препятствовал осмотру толстой кишки, в то же время он был частой помехой при осмотре тонкой, поэтому у ряда больных приходилось смещать сальник с помощью лапароскопа и перемены положений больного на операционном столе.
Лапароскопическая семиотика
Изменения в стенке кишки и в брюшной полости при острых нарушениях мезентериального кровообращения зависят как от сроков, прошедших с начала заболевания, так и от степени компенсации кровотока. В стадии ишемии лапароскопию производили у 11 больных в сроки от 4,5 ч до 3 сут с момента начала заболевания, в стадии инфаркта — у 9 в сроки от 9 до 57 ч, в стадии перитонита — у 8 в сроки от 42 ч до 6 сут. В стадии перитонита у всех больных имелись нечеткие локальные признаки перитонита.
Лапароскопия в стадии ишемии может не выявить признаков нарушения кровообращения в стенке кишки или реакции со стороны брюшины. Париетальная и висцеральная брюшина остается гладкой и блестящей, без участков гиперемии. Выпота нет. Уловить отклонения от нормы можно лишь при достаточном опыте. При тщательном осмотре можно заметить, что петли кишок имеют бледно-розовый цвет, иногда с цианотичным оттенком. Нередко петли более яркой окраски сменяются петлями бледными, анемичными. Важное диагностическое значение имеет наблюдение за перистальтикой. При ишемии преобладают перистальтические движения спастического характера. Ишемизированная петля в момент прохождения перистальтической волны становится еще более бледной, появляется белесоватый оттенок. Если петля с достаточным кровоснабжением во время перистальтики быстро восстанавливает первоначальный розовый цвет, то восстановление окраски в ишемизированной петле заметно запаздывает.
У больных с нежирной брыжейкой в норме обычно отчетливо видна пульсация краевых сосудов. Краевые сосуды (прямые) выглядят ярко-красными дугообразными образованиями, изменяющими свою яркость и величину изгиба в зависимости от пульсовых колебаний. При нарушениях мезентериального кровообращения пульсация краевых сосудов исчезает.
Пожалуй, наиболее информативным в стадии ишемии следует считать сосудистый рисунок стенки кишки. В норме сосуды — артерии и вены — расположены, как правило, в поперечном направлении. Артерии извиты, имеют ярко-красный цвет с металлическим оттенком, от них отходят под различными углами мелкие веточки. Рядом с артерией проходит более толстая, темная, с вишневым оттенком вена. Количество ориентированных по ходу кишки сосудов незначительно, поэтому чаще всего они не видны. При ишемии наблюдается настолько резкое уменьшение количества поперечных сосудов, что в отдельных петлях при осмотре их не удается найти. Наоборот, появляется выраженная сеть продольных сосудов, менее яркой окраски, небольшого диаметра и исчезающих во время перистальтической волны. По ходу продольных сосудов нередко бывают видны точечные кровоизлияния. Появление кровоизлияний соответствует более глубоким изменениям в стенке кишки (рис. 38).
В стадии инфаркта кишечника лапароскопическая картина настолько своеобразна, что каждый хотя бы однажды увидевший инфаркт кишки в последующем не спутает его с другой патологией. При этом в зависимости от того, формируется анемический или геморрагический инфаркт кишечника, лапароскопические признаки будут различными.
При анемическом инфаркте париетальная брюшина остается еще гладкой, но блеск ее несколько снижается. В малом тазу и латеральных каналах может появиться небольшое количество желтоватой с оранжевым оттенком жидкости. Петли кишечника приобретают сероватый цвет, их серозный покров становится тусклым. Местами петли кишок находятся в спазмированном состоянии, местами — в паретическом. В отдельных петлях могут прослеживаться вялые, поверхностные перистальтические движения. Наряду с серыми участками кишечника появляются красные в виде небольших, местами сливающихся кровоизлияний. Сосуды серозного покрова ориентированы лишь в продольном направлении. Еще более яркая картина наблюдается при геморрагическом инфаркте кишечника, особенно венозного происхождения. В брюшной полости определяется довольно значительное количество геморрагического выпота с преобладанием насыщенных красных тонов. Стенка кишки красного цвета, отечная, отсутствует перистальтика. Сосудистый рисунок не виден из-за сплошной гиперемии и кровоизлияний. При венозном инфаркте кишка становится багрово-красной, значительнее выражен отек стенки и брыжейки кишки. По брыжеечному краю кишки видны набухшие, темного цвета вены.
Для смешанной формы инфаркта характерно чередование участков кишечника серого цвета с участками массивных геморрагий.
В стадии перитонита в брюшной полости определяется большое количество мутноватого геморрагического выпота. Выпота всегда больше, если деструкция шла по геморрагическому типу. При осмотре, и это немаловажный признак, складывается впечатление о недостаточной освещенности брюшной полости: световые лучи вследствие воспаления и деструкции совершенно не отражаются от брюшины, что в нормальных условиях создает световой эффект. Брюшина выглядит тусклой, серой, местами с фибринозными наложениями. Петли кишечника паретичны, слегка раздуты, коричневого, черного или зеленого цвета, в просвете кишечника видна жидкость.
В качестве примеров диагностики острых нарушений мезентериального кровообращения с помощью лапароскопии могут служить следующие наблюдения.
Больной А., 64 лет, поступил 6/VI 1973 г. в 12 ч 30 мин в хирургическое отделение 1-й Городской клинической больницы Москвы с диагнозом острого аппендицита.
Заболел остро в 20 ч 5/VI, когда появились умеренные боли схваткообразного характера внизу живота.
Ввиду неясного диагноза за больным установлено наблюдение.
В 10 ч 30 мин 7/VI произведена лапароскопия с предположительным диагнозом острого аппендицита. Под местной анестезией произведен прокол брюшной стенки в левой подвздошной области, в брюшную полость введено 2200 см3 воздуха. Троакар и лапароскоп введены в соответствии с нижней левой точкой Калька. В брюшной полости обнаружено довольно значительное количество геморрагического выпота. В правой половине живота найдена петля тонкой кишки длиной примерно 30—40 см, ярко-красного цвета, с резко отечной, утолщенной стенкой, без признаков перистальтики на измененном участке. Имеются утолщения брыжейки, кровоизлияния в ней.
Диагностирован геморрагический инфаркт тонкой кишки.
На операции обнаружен геморрагический инфаркт в средней части тонкой кишки. Произведена резекция 60 см кишки с анастомозом конец в конец.
Гистологическое исследование удаленной кишки показало иеокклюзионный вид нарушения мезентериального кровообращения.
Послеоперационный период протекал без осложнений. 29/VI больной выписан.
Легкое течение заболевания вследствие очень небольшого по протяженности инфаркта кишки и своевременная лапароскопия обусловили благоприятный исход операции.
Кроме использования лапароскопии в чисто диагностических целях мы применили этот метод у 7 больных для детализации диагноза после проведения им ангиографического исследования. При лапароскопии брюшной полости можно сделать более правильное заключение о стадии заболевания и степени нарушения кровообращения в кишечнике, что необходимо для решения ряда тактических и лечебных вопросов.
Видео: Клиника неврологии и нейрохирургии
Рис. 38. Ишемия тонкой кишки. Кровоизлияние в стенку кишки (а). Инфаркт тонкой кишки (б, в).
Больной К., 73 лет, поступил 4/II 1972 г. в 9 ч 30 мин в хирургическое отделение 1-й Городской клинической больницы Москвы. Заболел остро в 24 ч, когда появились сильные боли по всему животу, рвота, позывы на низ, а затем двукратный жидкий стул. Три года назад перенес инфаркт миокарда.
При поступлении состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. АД 170/100 мм рт. ст. Пульс аритмичный, 86 в минуту. При обследовании в приемном покое АД снизилось до 115/60 мм рт. ст.
Язык суховат. Живот правильной формы, участвует в дыхании, мягкий при пальпации, болезненный во всех отделах. Перистальтика не определяется. Температура тела 36° С. Лейкоцитов 11,2- 10+3.
У больного заподозрена эмболия верхней брыжеечной артерии. Диагноз подтвержден аортографией: выявлена окклюзия в области устья артерии.
Произведено лапароскопическое исследование. Выпота нет. Весь кишечник закрыт сальником. После его смещения удалось осмотреть слепую, восходящую кишку и петлю тонкой, расположенную в нижнем этаже брюшной полости. Отмечены необычная бледность этих участков, отсутствие перистальтики.
Хотя от начала заболевания до проведения лапароскопии прошло 12 ч, были диагностированы стадия ишемии, нарушение кровообращения в тонкой и толстой кишках, отсутствие признаков перитонита.
Больной оперирован через 13 ч с момента начала заболевания, произведена эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии. Выздоровление.
У 2 больных ангиографическое исследование было произведено после лапароскопии, так как диагноз острого нарушения мезентериального кровообращения в одном случае вызывал сомнение, а в другом требовал уточнения. Приводим последнее наблюдение.
Больная А., 54 лет, поступила 25/V 1973 г. в 13 ч 30 мин в хирургическое отделение 1-й Городской клинической больницы Москвы с жалобами на боли в правой нижней конечности и правой половине живота.
Бальная страдает ревматическим пороком сердца. В отделении диагностирована эмболия правой бедренной артерии, произведена эмболэктомия, восстановлен хороший кровоток в конечности.
В связи с наличием умеренных болей в животе произведена лапароскопия. При осмотре выпота не обнаружено, брюшина без признаков воспаления. Петли тонкой кишки обычной окраски, активно перистальтируют. Имеется пульсация краевых сосудов в тощей кишке, в дистальном отделе подвздошной кишки она не определяется. Толстая кишка без патологических изменений.
На основании лапароскопических данных было сделано заключение об отсутствии признаков нарушения кровообращения в кишечнике. Больная получала сосудорасширяющие средства, антикоагулянты, сердечную и общеукрепляющую терапию. Для уточнения диагноза — эмболия верхней брыжеечной артерии с компенсацией кровотока, 26/Х произведена мезентерикография, прп которой обнаружен эмбол в дистальном отделе ствола артерии.
После консервативной терапии больная выписана.
Значительные трудности диагностики нарушения мезентериального кровотока с помощью лапароскопии в первые часы заболевания возникают тогда, когда не удается осмотреть тонкую кишку, прикрытую сальником в результате спаечного процесса, что наблюдалось нами у 4 больных. У 1 больного лапароскопическому исследованию предшествовало ангиографическое (одиночный снимок), на основании которого мы не смогли решить вопрос о наличии у больного эмболии верхней брыжеечной артерии. У 3 больных ангиографию ни до, ни после лапароскопии произвести не представлялось возможным. Отрицательные лапароскопические данные, полученные у всех больных, склонили нас к выжидательной тактике. У всех больных вследствие неполной уверенности в отсутствии нарушения кишечного кровообращения через троакар лапароскопа вводили силиконовую трубку для контроля за состоянием брюшной полости (по появлению геморрагического экссудата) и для проведения повторной лапароскопии, которая при инфаркте кишечника произведена нами у 2 больных, в обоих случаях через значительный срок с момента первого исследования (24 и 25 ч). Во время лапароскопии поставлен правильный диагноз, и больные оперированы. Повторная лапароскопия, а также оставление дренажа для контроля — это методы поздней диагностики. По-видимому, к ним можно прибегнуть лишь в исключительных случаях, особенно когда подозреваются ограниченные поражения кишечника. Повторную лапароскопию следует применять в тех случаях, когда нет возможности произвести ангиографическое исследование и когда состояние больных не позволяет применить диагностическую лапаротомию. Лапароскопию нужно производить в более ранние сроки с момента первого исследования — через 4—6 ч. Повторную лапароскопию мы производили следующим образом. После местной анестезии брюшной стенки вокруг дренажа через его просвет накладывали пневмоперитонеум, а затем по нему как по проводнику в брюшную полость вводили цилиндр троакара. Наличие дренажа исключает ранение подпаявшихся к месту предшествующего прокола брюшины участков большого сальника или петель кишечника.
Логично допустить возможность применения лапароскопии в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу острых нарушений мезентериального кровообращения. Цель такого исследования — наблюдение за жизнеспособностью оставшихся после операции кишечных петель. Лапароскопию в послеоперационном периоде мы применили у 1 больной, которой была произведена атипичная резекция тонкой кишки. Исследование произведено на 2, 3 и 6-е сутки после операции. При этом нам не удалось осмотреть зону анастомоза и достаточно полно — петли тонкой кишки из-за появившегося пареза- гиперемия петель тонкой кишки не позволила судить об адекватности кровообращения в кишечнике, ибо операцию производили при наличии перитонита.
Отсутствие лапароскопических признаков нарушения кровообращения при первом и втором исследованиях привело к недооценке клинических симптомов продолжающейся гангрены кишечника и к слишком поздней — на 6-е сутки — релапаротомии, во время которой были отмечены перитонит, некроз и перфорация кишечника. Релапаротомия уже не могла помочь больной.
Единственный случай применения лапароскопии в послеоперационном периоде не позволяет дать ему какую-либо оценку. Вместе с тем перспектива применения этого метода в послеоперационном периоде остается очень заманчивой, так как позволила бы исключить релапаротомию. Нам кажется, что перспектива использования лапароскопии в послеоперационном периоде в значительной степени будет определяться развитием манипуляционных методик, которые позволят произвести тщательный осмотр не только оставшихся петель кишечника, но и зоны анастомоза.
Оценивая лапароскопический метод диагностики острых нарушений мезентериального кровообращения, можно констатировать, что правильный диагноз был поставлен у всех больных в стадии инфаркта и в стадии перитонита (17 больных). В стадии ишемии диагноз был поставлен (или подтвержден после ангиографического исследования) только у 7 из 11 больных (у 4 не был произведен, как мы уже отмечали выше, осмотр тонкой кишки из-за прикрытия сальником). Безусловно, диагноз в стадии ишемии более труден, так как приходится основываться не только на морфологических, но и функциональных признаках. Не вызывает сомнения, что лапароскопию можно считать методом ранней диагностики нарушений мезентериального кровообращения, хотя достоверные лапароскопические признаки по сравнению с ангиографическими появляются несколько позднее — через 1 —2—3 ч с начала заболевания. Вместе с тем на основании лапароскопических данных легче судить о стадии заболевания, протяженности поражения, степени деструктивных изменений в кишечнике. Наиболее полные сведения можно получить при комбинировании ангиографии с лапароскопией.
