Методика и фазовый анализ ангиограмм - острые нарушения мезентериального кровообращения
Методика ангиографии
Информативная ценность ангиографического исследования определяется правильным выбором методики. При этом необходимо учитывать многие факторы, а именно: предполагаемый вид острого нарушения мезентериального кровообращения, степень нарушения кровотока, уровни окклюзии, стадию заболевания.
Анализ полученных данных позволяет считать, что при острых нарушениях мезентериального кровообращения необходимо применять и аортографию, и мезентерикографию или оба метода вместе.
Аортографии показана при окклюзии на протяжении I сегмента верхней брыжеечной артерии, пристеночных и восходящих тромбозах аорты с окклюзией устий брыжеечных артерий, аневризмах аорты. Кроме того, следует учитывать, что аортографии выявляет коллатеральный приток в окклюзированные бассейны чревной, верхней и нижней брыжеечных артерий, а также дает информацию о состоянии стенки аорты, других висцеральных артерий, выраженности атеросклероза.
Мезентерикография показана при окклюзиях II и III сегментов верхней брыжеечной артерии. Если не удается произвести катетеризацию артерий, то тогда следует при выполнении аортографии конец зонда установить на уровне устий артерий (полуселективное исследование).
Мезентерикография показана также при неокклюзионных нарушениях кишечного кровотока и венозных тромбозах. При диагностике венозных тромбозов для лучшего контрастирования венозного русла требуется увеличить дозу контрастного вещества или ввести его через два зонда, вставленные в чревную и верхнюю брыжеечную артерии.
Ангиографию проводили в специально оборудованной рентгеноперационной, подробное описание которой дано в работах, вышедших из клиники (А. Н. Бакулев, Е. Н. Мешалкин, 1955-
В. С. Савельев, 1961). Ангиографию выполняли на рентгеновском аппарате фирмы «Элема», позволяющем делать серийные снимки одновременно в двух проекциях (до 12 в секунду) с экспозицией 0,01—0,2 с и меньше пои силе тока 200 А и мощности 100 кВ.
Перед исследованием из желудка эвакуировали содержимое с помощью зонда. По показаниям внутривенно вводили кровь или кровезаменители, а также сердечные препараты. У особо тяжело больных внутривенную инфузию дополняли введением препаратов непосредственно в аорту или верхнюю брыжеечную артерию.
Ангиографию производили под местной анестезией, предварительно подкожно вводили 1 мл 1% раствора промедола.
Экстренность исследования исключала проведение пробы на чувствительность к контрастному препарату. Определение чувствительности к йодсодержащим контрастным веществам, по мнению многих авторов, не вполне обоснованно и при обследовании больных в плановом порядке (Г. А. Клименко, 1970- Г. А. Кучинский, 1970- Gremmel et al., 1963).
Учитывая опыт почти 800 ангиографических исследований, мы отдали предпочтение ретроградному зондированию висцеральных артерий через бедренные артерии. Зонды вводили чрескожно по методу Сельдингера. Опыт показал, что для катетеризации верхней брыжеечной артерии не имеет значения место проведения зонда — через правую или левую бедренную артерию. Для катетеризации нижней брыжеечной артерии наилучшим оказался доступ через левую бедренную артерию.
В клинике разработана методика зондирования брыжеечных артерий (Л. П. Шляков, 1976- В. И. Прокубовский, 1977). Прежде всего обращено внимание на подбор и приготовление специальных зондов, которые изготовляются из зеленых или желтых трубок Эдмана. Зонд, сделанный из желтой трубки, обладает большей жесткостью. В связи с этим им легче управлять, что особенно важно при поиске устий артерий.
Зонды приготовляют в зависимости от ширины аорты и угла отхождения артерий. Для зондирования чревной и верхней брыжеечной артерий изготовляют зонды, кончик которых изогнут в виде крючка. Концевая часть катетера изгибается по дуге радиусом в 1 см под углом 60°, длина загнутой части 12—20— 23 мм. Угол изгиба соответствует анатомическому углу отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты в сагиттальной плоскости (X. Д. Кулиева, 1965- М. П. Беляев, 1965). Стержневую часть катетера изгибают в соответствии с углами между аортой и подвздошными артериями с правой и левой сторон. Изгибы стержневой части придают устойчивость верхушке зонда в вентральном направлении.
Для зондирования нижней брыжеечной артерии применяют зонды с концевой частью длиной 17 мм, изогнутой под углом 30° по дуге радиусом 1 см. Стержневая часть зонда не изгибается.
Катетеризацию артерий производят под контролем электронно-оптического преобразователя. Поиск устья верхней брыжеечной артерии осуществляют тракциями зонда в нисходящем направлении. Устье верхней брыжеечной артерии расположено, по данным рентгеноанатомии, в 69,3% случаев на уровне I поясничного позвонка, в остальных случаях — в проекции от верхней трети тела XII грудного позвонка до верхней трети тела II поясничного позвонка (Л. П. Шляков, 1976). Устье артерии чаще расположено по средней линии (X. Д. Кулиева, 1965).
При зондировании верхней брыжеечной артерии верхушку зонда вначале проводят до уровня верхней границы I поясничного позвонка, затем низводят по средней линии. В случае неудачи поиск ведут справа и слева от средней линии. При повторной неудаче зону поиска расширяют, применяют комбинированные движения верхушки зонда за счет поступательных и вращательных движений его стержня.
Аналогичным образом зондируют нижнюю брыжеечную артерию. При этом нужно учитывать, что эта артерия отходит от аорты на уровне тела III поясничного позвонка, а устье располагается в области левой полуокружности аорты.
Правильность стояния зонда в артерии проверяют повторными введениями небольших доз контрастного вещества (3—5 мл), при этом можно ориентировочно определить и характер патологии (ангиоскопия).
После катетеризации устья артерии необходимо ввести в нее 50—60 мл новокаина, что дает хороший обезболивающий эффект и снимает спазм коллатералей.
При выполнении аортографии вводили 40—60 мл контрастного вещества (75% урографин, 76% верографин) под давлением 3—6 кг/см2. Снимки производили в первые 5—8 с.
При выполнении мезентерикографии 25—30 мл контрастного вещества вводили в сосуд под давлением 2—2,5 кг/см2. Количество контрастного вещества увеличивали до 40 мл, если предполагалось фиксировать венозную фазу брыжеечного кровообращения.
Серию ангиограмм производили на протяжении 12—17 с (10—12 снимков).
После исследования у некоторых больных зонд оставляли в верхней брыжеечной артерии для проведения хромолапароскопии, операционной ангиографии или хромоскопии.
Фазовый анализ ангиограмм
Исчерпывающие сведения дают рентгенограммы, произведенные в двух проекциях: в прямой и боковой. Больше сведений дает исследование, произведенное в прямой проекции, поэтому для диагностических целей вполне достаточно выполнить ангиограммы и мезентерикограммы в этой проекции. На ангиограммах в боковой проекции лучше видны стенка аорты рядом с верхней брыжеечной артерией, устье артерии и проксимальный отдел I сегмента артерии, вследствие этого аортография в боковой проекции обязательно показана при тромбозах этого сосуда.
Контрастное вещество вначале проходит ствол и ветви брыжеечных артерий, затем артерии кишечной стенки, капилляры, вены кишечной стенки и лишь потом попадает в вены брыжейки и воротную вену. В соответствии с этим можно выделить артериальную, капиллярную и венозную фазы прохождения контрастного вещества сосудистого русла брыжейки и кишечной стенки. Каждая из этих фаз дает определенную информацию и важна в диагностике различных видов нарушений мезентериального кровообращения. Более того, становится возможным сделать заключение о состоянии стенки кишки — ее жизнеспособности или гангрене.
Если производят аортографию, то контрастного вещества обычно бывает недостаточно для фиксации всех фаз на аортограммах. Наоборот, при мезентерикографии отчетливо выявляются все фазы контрастирования. Артериальная, капиллярная и венозные фазы ангиографического исследования продолжаются, сменяя друг друга, в течение 10—14 с с момента введения контрастного вещества. Артериальная фаза обычно наслаивается на капиллярную, так как введение контрастного вещества продолжается дольше, чем это необходимо для продвижения его до капилляров. Если зонд стоит правильно в устье артерии, достаточно фиксирован, а контрастное вещество вводят под оптимальным давлением, то уже в первую секунду наступает контрастирование ствола верхней или нижней брыжеечной артерии, их ветвей вплоть до мелких артерий кишечной стенки. На 2—3-й секунде становится отчетливо виден артериальный рисунок кишечной стенки, который можно считать концом артериальной фазы контрастирования. Вследствие того что подача контрастного вещества обычно продолжается 1—21/2 с и более, артериальная фаза затягивается до 4—5 с. Уже со 2—3-й секунды начинается капиллярная фаза, которая становится наиболее отчетливой на 4—5-й секунде исследования. Началом капиллярной фазы следует считать появление облакообразных теней в проекции кишечных петель. Контрастное вещество начинает накапливаться в стенке кишки, поэтому в некоторых случаях становятся заметными контуры кишечной стенки, особенно если имеются раздутые петли кишок.
Началом венозной фазы является контрастирование вен кишечной стенки, что отмечается по появлению венозного рисунка кишечной стенки (капиллярная фаза еще продолжается, так как была затянута артериальная фаза). Венозный рисунок кишечной стенки существенно отличается от артериального. Затем появляются ветви верхней брыжеечной вены, ее ствол, воротная вена. Ствол верхней брыжеечной вены становится заметным на ангиограммах справа от средней линии в проекции I—III поясничных позвонков. Венозная фаза начинается с 6—7-й секунды и заканчивается на 11 — 14-й секунде.
Для выявления той или иной фазы приходится выбирать различные программы исследования, увеличивая или уменьшая количество снимков в соответствии с необходимой фазой.
При острых нарушениях мезентерального кровообращения фазы контрастирования могут выпадать или появляться позднее, чем в норме.
Для диагностики окклюзий артерий достаточна серия из нескольких снимков, произведенных в первые секунды исследования. Однако для того чтобы судить о протяженности поражения кишечника или глубине деструкции кишечной стенки, необходим анализ всех фаз. Фазовый анализ необходим при неокклюзионных видах острых нарушений мезентериального кровообращения и венозном тромбозе.
