Релапаротомия - острые нарушения мезентериального кровообращения
Видео: Нарушение мозгового кровообращения
Ранняя целенаправленная релапаротомия, second look (повторный осмотр) по терминологии зарубежных авторов, была предложена Shaw в 1957 г.
Существует два тактических решения при выполнении подобного вмешательства: 1) после сосудистой операции и резекции кишечника брюшную полость зашивают, с тем чтобы в дальнейшем— через 12—24 ч — произвести релапаротомию для контроля состояния брюшной полости. При наличии участков некроза делают резекцию кишечника- 2) после вмешательства на брыжеечных сосудах резекцию кишечника не производят даже при явной гангрене, а выполняют лишь при повторном вмешательстве. Таким образом, оперативное вмешательство при острых нарушениях мезентериального кровотока во всех случаях разделяется на два этапа.
Идея ранней целенаправленной релапаротомии в том или ином варианте нашла многочисленных сторонников (Brittain, Earley, 1963- Zuidema et al., 1964- Rutledge, 1964- Girvin, 1966- Rob, 1967). Вместе с тем собственный материал авторов ограничивается обычно лишь несколькими вмешательствами подобного характера.
Впервые раннюю целенаправленную релапаротомию у больного с эмболией верхней брыжеечной артерии мы выполнили в 1970 г. К настоящему времени это вмешательство произведено у 20 больных, что позволяет нам дать ему общую оценку.
Прежде всего необходимо подчеркнуть, что целенаправленная релапаротомия показана далеко не всем больным. Повторное вмешательство не нужно делать, если операция на брыжеечных сосудах выполнена в ранние сроки, без технических погрешностей и, что самое главное, если после реваскуляризации жизнеспособность кишечника не вызывает сомнений. По нашим данным, в повторном вмешательстве нуждается примерно треть больных, которым производилась сосудистая операция.
Повторное вмешательство целесообразно выполнять только для контроля за состоянием брюшной полости. Если во время первой операции оставляют явные участки гангрены кишечника, то это в значительной степени утяжеляет состояние больных, так как быстрыми темпами продолжает развиваться перитонит и интоксикация.
Раннюю целенаправленную релапаротомию необходимо производить главным образом в тех случаях, когда после сосудистой операции приходится оставлять участки кишечника сомнительной жизнеспособности (отек, синюшность кишки, отсутствие или плохая перистальтика, отсутствие пульсации сосудов по брыжеечному краю). Подобная ситуация возникает тогда, когда после реваскуляризации признаки сомнительной жизнеспособности появляются на протяжении всего кишечника (особенно на протяжении всей тонкой кишки) или на остающейся небольшой его части после обширных резекций.
Признаки сомнительной жизнеспособности исчезают обычно в течение длительного времени (часов, суток) или же возникает гангрена кишки, причем некротические изменения развиваются чаще на ограниченных участках, которые можно удалить во время ранней релапаротомии, не дожидаясь развития перитонита и интоксикации.
Не вызывает сомнения, что повторное вмешательство в известной мере утяжеляет состояние больных. Вместе с тем это — пока единственный путь спасения части больных с нарушениями мезентериального кровотока.
На основании нашего опыта можно утверждать, что большинство больных, которым показана релапаротомия, могут перенести повторное вмешательство. Радикально произведенная операция (первое вмешательство) и интенсивная терапия перед повторным осмотром брюшной полости в значительной мере улучшают состояние больных.
Очень важно правильно выбрать наиболее подходящий момент для повторного вмешательства. С одной стороны, при этом нужно учитывать предположительно возможные патологические изменения, развивающиеся в стенке кишки и в брюшной полости, с другой — правильно рассчитать силы больного. Если предполагается развитие гангрены кишечника, то повторное вмешательство необходимо производить быстрее. Однако, как показал опыт, лучше, если после первой операции проходит не менее 8—10 ч. Релапаротомию, по данным литературы, проводят в различные сроки после первой операции. Так, например, Girvin (1966) рекомендует производить релапаротомию через 10—12 ч, a Rob (1967) —через 2—3 дня. Zuidema и соавт. (1964) сообщают, что они производили релапаротомию в сроки от 18 до 24 ч, Glotzer, Shaw (1959) —от 12 до 36 ч. Нами релапаротомия производилась через 8—42 ч после первой операции.
Рану брюшной стенки после первого вмешательства следует тщательно зашивать послойно, так как это препятствует проникновению выпота, нередко инфицированного, из брюшной полости в рану и тем самым уменьшает вероятность ее нагноения. Брюшную полость обязательно дренируют для оттока выпота и введения антибиотиков.
Учитывая поставленные перед повторным вмешательством задачи (контроль за состоянием органов брюшной полости, при необходимости резекция кишечника), раннюю релапаротомию можно считать ценным и обязательным оперативным пособием у части больных с нарушениями мезентериального кровообращения. Мы произвели 20 подобных вмешательств: у 9 больных при повторной операции констатировано полное восстановление жизнеспособности кишечника, у 7 пришлось произвести его дополнительную резекцию, и только у 4 больных в связи с обширностью поражения или некрозом оставшейся после резекции части кишечника она оказалась бесполезной. Из 20 больных выжили 7. Анализируя причины смерти больных, только в одном случае можно связать ее частично с релапаротомией — у больного в послеоперационном периоде после повторного вмешательства развились инфаркт миокарда и печеночно-почечная недостаточность.
Примером эффективности ранней релапаротомии может служить следующее наблюдение.
Больной К., 74 лет, поступил 1 /IV 1973 г. в 12 ч 50 мин в хирургическое отделение 1-й Городской клинической больницы Москвы с диагнозом тромбоза мезентериальных сосудов.
Клинический диагноз: эмболия верхней брыжеечной артерии.
Через 22 ч 40 мин от начала заболевания и 2 ч 50 мин после поступления в отделение начата операция. Подтвержден диагноз эмболии. Эмбол локализуется в I сегменте ствола верхней брыжеечной артерии. Тонкая кишка на всем протяжении серого цвета. Произведена непрямая эмболэктомия. После реваскуляризации стенка кишки хотя и порозовела, но остался синюшный оттенок, особенно на протяжении тощей кишки. Развился отек кишки. Операция на этом закончена.
Больной переведен в палату интенсивной терапии.
2/IV в 10 ч 40 мин (через 14 ч 30 мин с момента первой операции) произведена релапаротомия. Ствол верхней брыжеечной артерии хорошо пульсирует. Тощая кишка па расстоянии 15 см от трейтцевой связки на протяжении 1 м синюшно-багрового цвета, отечна, краевая пульсация сосудов отсутствуем. На остальном протяжении кишечник жизнеспособен.
Резецировано 11/2 м тощей кишки, наложен энтеро-энтероанастомоз бок в бок. Анастомоз окутан большим сальником. Брюшная полость дренирована.
В послеоперационном периоде проводили антибактериальную, антикоагулянтную и симптоматическую терапию. Выписан в удовлетворительном состоянии.
