Объективные симптомы при исследовании живота - острые нарушения мезентериального кровообращения
Язык. В начале заболевания он бывает обычно влажным. В стадии ишемии, по нашим данным, у 2/з больных язык остается влажным- в стадии инфаркта, наоборот, у 2/з больных язык становится сухим, а у остальных все еще остается влажным. В стадии перитонита почти у всех больных язык сухой. На языке появляется грязно-серый налет с буроватым оттенком. Развивается сухость слизистой оболочки рта, больным становится трудно говорить. Возникает непреодолимое чувство жажды.
Увеличение живота, участие его в акте дыхания. Большинство авторов подчеркивают, что в первые часы заболевания живот не вздут, конфигурация его не изменена, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Вздутие живота появляется в конечном периоде заболевания. Некоторыё авторы, наоборот, вздутие живота считают одним из ранних симптомов острой кишечной ишемии (Brittain, Earley, 1963). Обычно увеличение живота происходит симметрично. Лишь иногда может наблюдаться асимметрия.
В наших наблюдениях у больных в стадии ишемии живот, как правило, был не увеличен, в стадии инфаркта происходило увеличение живота примерно у половины больных, в стадии перитонита— уже почти у 3/4 больных. Следует подчеркнуть, что значительного увеличения живота за счет метеоризма обычно не происходило. Увеличение живота было отмечено как при задержке стула и газов, так и при сохранившемся акте дефекации и даже поносе.
В целом брюшная стенка участвовала в акте дыхания У 3/4 больных, во всех наблюдениях — в стадии ишемии и инфаркта. В стадии перитонита брюшная стенка продолжала участвовать в акте дыхания более чем у половины больных, причем в большинстве случаев при увеличенном животе.
Рис. 19. Наиболее часто встречающееся расположение кишечника в брюшной полости, проекция его на брюшную стенку.
1 — подвздошная кишка- 2 — тощая кишка.
Симптом болезненности. Болезненность брюшной стенки появляется до развития воспалительных изменений в брюшной полости и обусловливается ишемией или инфарктом кишки. При определении симптома болезненности в эти первоначальные стадии заболевания необходимо проводить глубокую пальпацию, чтобы произвести дополнительное раздражение давлением на пораженную кишку.
стадии перитонита болезненность возникает нередко уже при поверхностной пальпации вследствие воспалительных изменений в брюшной полости и комбинируется с другими признаками перитонита: мышечным напряжением и симптомом Щеткина — Блюмберга.
Чтобы связать появляющуюся болезненность при пальпации с теми или иными отделами кишечника, необходимо четко представить их положение в брюшной полости и проекцию на брюшную стенку. Учитывая значительную вариабельность положений кишечника в брюшной полости, можно говорить лишь о «среднем», наиболее часто встречающемся его расположении. О расположении кишечника в брюшной полости мы судили по интраоперационным данным и по топографии брыжеечных артерий и их ветвей на ангиограммах, что позволило создать схему местоположения различных отделов кишечника в брюшной полости (рис. 19). При этом мы учитывали следующее.
1. Кишечник в основном располагается в нижнем отделе брюшной полости, поэтому эпигастральная область, соответствующая проекции верхнего отдела брюшной полости, не может быть местом появления объективных признаков в первых стадиях заболевания.
- Месторасположение отделов кишечника в брюшной полости не укладывается в общепринятую анатомическую классификацию областей живота. Поэтому нами избрана иная схема проекции кишечника на брюшную стенку, более пригодная для клинических целей. Весь живот мы разделили линиями, проведенными через пупок, на четыре квадранта: два верхних (правый и левый) и соответственно два нижних.
При разработке материала мы выделили 10 различных по величине зон: эпигастральная (соответствует общепринятой), пупочная (соответствует общепринятой), весь живот (соответствует мезо- и гипогастральной областям), «правое подреберье» (правый верхний квадрант без правой части эпигастральной области), «левое подреберье» (левый квадрант, частично с левой частью эпигастральной области), правый нижний квадрант (включает в себя подвздошную область, часть правой мезогастральной и надлобковой), левый нижний квадрант (соответственно слева), правая половина живота (правые квадранты без правой части эпигастральной), левая половина живота (соответственно слева), низ живота (два нижних квадранта).
- Для идентификации отделов кишечника и названных выше зон учитывалось их положение в брюшной полости. Петли тощей кишки лежат в основном слева от средней линии живота, петли подвздошной — справа. Часть петель тонкой кишки, преимущественно подвздошной, помещается в полости малого таза (Г. Е. Островерхов, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш, 1972). Часть петель тощей кишки лежит в левой подреберной области, так же как и селезеночная кривизна толстой кишки. Слепая кишка располагается в правой подвздошной области, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки — в боковых областях. Сигмовидная кишка проецируется в левой подвздошной и надлобковой областях. Если говорить о месторасположении всей тонкой кишки, то, учитывая ее центральное положение по отношению к ободочной кишке, приходится констатировать, что слева расположена ее большая часть.
В стадии ишемии, особенно в первые часы заболевания, характерно отсутствие болезненности при глубокой пальпации живота. В. И. Варламов отметил, с нашей точки зрения, очень существенный признак — отсутствие усиления боли при глубоком надавливании рукой на брюшную стенку. Фактически он описал отсутствие болезненности в этот первоначальный период заболевания.
В соответствии с нашей классификацией в стадии ишемии болезненность отсутствует более чем у половины больных.
В стадии инфаркта выраженная болезненность наблюдается у всех больных.
Существенным признаком является несоответствие зоны болезненности и локализации боли в животе. В стадиях ишемии и инфаркта это несоответствие наблюдалось у 20 (41,6%) из 48 больных. При наличии болей в эпигастральной области болезненность при пальпации наблюдалась обычно в пупочной, подвздошной области, левой половине или по всему животу. При диффузных болях по всему животу или в нижнем его отделе болезненность почти у30% больных локализовалась в более ограниченных отделах.
При ограниченных поражениях кишечника, как правило, наблюдалась локальная болезненность в соответствии с местоположением их в брюшной полости. При поражении тощей и левой половины толстой кишок болезненность отмечалась в левой половине живота, при поражении сигмовидной — в левом нижнем квадранте живота, в левой подвздошной области. При поражении правой половины толстой кишки, подвздошной и слепой кишок, подвздошной кишки болезненность появлялась справа: в правой половине, в правом нижнем квадранте живота. При поражении подвздошной кишки имелась в ряде случаев болезненность внизу живота.
При тотальных поражениях кишечника болезненность по всему животу наблюдалась примерно у 30% больных, у остальных имелась локальная болезненность, которая наиболее часто появлялась в пупочной области и в левой половине живота.
Мышечное напряжение и симптом Щеткина — Блюмберга. Диагноз перитонита обычно ставится при появлении мышечного напряжения и симптома Щеткина — Блюмберга. Симптом мышечного напряжения определялся у 91,3%, симптом Щеткина — Блюмберга — у 83,8% наших больных. Вместе с тем только у 57,5% больных на основании этих симптомов можно было говорить о клинически выраженном перитоните. Диагностике перитонита помогало определение болезненности при пальпации. Выраженная или резко выраженная болезненность была почти у всех больных.
Рис. 20. Развитие перитонита при поражении тощей кишки.
I — стадия инфаркта- II — стадия перитонита- 1 — болезненность: 2 — наибольшая болезненность, симптом Щеткина — Блюмберга, мышечное напряжение.
Рис. 21. Развитие перитонита при поражении подвздошной кишки и правой половины толстой кишки. Обозначения те же, что на рис. 20.
При перитоните мышечное напряжение и симптом Щеткина — Блюмберга у 30% больных наблюдались по всему животу, у 1/3 — внизу живота, у 20% — в других его отделах. В стадии перитонита начинают преобладать боли и болезненность по всему животу, тогда как мышечное напряжение и симптом Щеткина — Блюмберга запаздывают в своем появлении и локализуются вначале соответственно месту поражения кишечника или внизу живота. Вследствие этого диагностику перитонита нельзя строить только на появлении симптома Щеткина — Блюмберга и мышечного напряжения- наряду с ними и другими общими симптомами перитонита при обследовании живота целесообразно придавать значение диффузному характеру болей и болезненности. При разлитых болях в животе, обширной зоне болезненности, локальном мышечном напряжении и симптоме Щеткина — Блюмберга следует предполагать обширные поражения кишечника.
Следует помнить, что перитонит при острых нарушениях мезентериального кровообращения обычно носит распространенный или диффузный характер, так как поражаются сравнительно большие отрезки кишечника, процесс деструкции протекает быстро, а ограничительный процесс не выражен или выражен очень слабо. Поэтому локальные проявления перитонита не отражают в должной мере его распространенность. В то же время по ним можно во многих случаях составить представление о пораженных отделах кишечника.
Развитие перитонита при поражении тощей кишки. Боли начинаются в эпигастральной области, в области левого подреберья, в левой половине живота. Болезненность появляется в верхнем левом квадранте, левой половине живота. Перитонит начинает формироваться в левой половине живота и преимущественно снизу. Мышечное напряжение и симптом Щеткина— Блюмберга вначале чаще появляются в нижнем левом квадранте живота, затем распространяются на левую его половину и низ живота (рис. 20).
Развитие перитонита при поражении подвздошной, подвздошной и правой половины толстой кишок. В начале заболевания боли возникают в эпигастральной и правой подвздошной областях, в правой половине живота, реже внизу живота. Болезненность определяется в правой подвздошной области, в правом нижнем квадранте живота, в правой боковой области. Позже в этой зоне отмечаются мышечное напряжение и симптом Щеткина — Блюмберга. При распространении перитонита на низ живота наибольшая болезненность, мышечная защита и симптом Щеткина — Блюмберга выявляются справа. При больших сроках, прошедших с момента заболевания, перитонит становится разлитым (рис. 21).
Развитие перитонита при поражении левой половины толстой и сигмовидной кишок. В первую очередь развиваются деструктивные изменения в сигмовидной кишке. Вследствие коллатерального притока крови деструкция может продолжаться в течение длительных сроков, поэтому довольно часто вначале в сигмовидной кишке образуются язвы, перфорация которых ускоряет развитие перитонита. В начале заболевания и в стадии ишемии боли локализуются в левой половине живота, в левой подвздошной области, значительно реже в левом подреберье или внизу живота. Очень редко возникают боли в эпигастральной области. Болезненность обычно определяется в левом нижнем квадранте живота, в левой подвздошной области, при поражении нисходящей части толстой кишки — в левой боковой области. Перитонит начинает формироваться обычно в левой подвздошной области, внизу живота. В этих отделах и появляются вначале мышечное напряжение и симптом Щеткина — Блюмберга (рис. 22). Если перфорация сигмовидной кишки возникает на участке неполной деструкции кишечной стенки, то быстро развивается клиническая картина прободного перитонита, но с преимущественной локализаций внизу живота. Появляется резко выраженное мышечное напряжение и симптом Щеткина — Блюмберга. В тех случаях, когда деструкция происходит на значительном протяжении и перфорация возникает на значительном участке разрушенной кишечной стенки, перитонит клинически развивается более медленно, так как развивается отграничительный процесс. Перитонеальные симптомы могут быть стертыми и маловыраженными.
Развитие перитонита при тотальных поражениях кишечника. Локализация болезненности и перитонеальных симптомов в значительной степени определяется расположением участков кишечника, подвергающихся некротизированию в первую очередь. При высоких окклюзиях верхней брыжеечной артерии инфаркт развивается вначале на протяжении подвздошной и слепой кишок, поэтому при пальпации может вначале опре деляться болезненность в правой подвздошной области или правой половине живота, что является причиной ошибочного диагноза острого аппендицита. Если деструкция начинается с тощей кишки, что наблюдается нередко при венозном тромбозе, то первоначально определяется болезненность в левом верхнем квадранте живота, в левой его половине. Очень скоро болезненность становится разлитой по всему животу. Перитонит начинает развиваться в области наибольшей деструкции кишечника, что вначале обусловливает появление мышечного напряжения на ограниченных участках брюшной стенки. Возникающий инфицированный экссудат беспрепятственно стекает в нижние отделы живота, в полость малого таза и только в последующем проникает в верхний этаж брюшной полости. Поэтому перитонеальные симптомы определяются вначале внизу, затем по всему животу (рис. 23). Клинически трудно и даже почти невозможно различить поражения всей тонкой, всей тонкой и правой половины толстой кишок или всего кишечника. В более ранний период дифференциальной диагностики в определенной степени может помочь выявление зоны болезненности. Если для поражения тонкой кишки характерно появление болезненности вначале в пупочной области, слева и снизу, то при поражении ободочной кишки становится болезненной глубокая пальпация боковых областей живота. Однако это ненадежный признак. Появлению перитонеальных симптомов длительное время может препятствовать большой сальник, особенно если имеются сращения его с кишечником и стенками живота.
Рис. 22. Развитие перитонита при поражении сигмовидной и левой половины толстой кишки. Обозначения те же, что на рис. 20.
Рис. 23. Локализация перитонеальных симптомов при тотальных поражениях кишечника. Обозначения те же, что на рис. 20.
При тотальном поражении всего кишечника, причиной которого обычно бывает высокая острая окклюзия верхней брыжеечной артерии на фоне предшествующей хронической окклюзии нижней, некротизирование наступает одновременно во всех отделах кишечника, в результате чего молниеносно развивается разлитой перитонит. В тех случаях, когда окклюзия верхней брыжеечной артерии развивается более постепенно, наступает недостаточность кровообращения в первую очередь левой половины толстой кишки, что может проявляться вначале левосторонним перитонитом.
Симптом Мондора заключается в том, что при пальпации живота обнаруживается умеренно болезненное опухолевидное образование тестоватой консистенции, без четких границ, неподвижное или слегка подвижное. Над этим образованием определяется тупой перкуторный звук. Симптом обусловлен резким отеком пораженной инфарктом кишки и брыжейки. Симптом Мондора встречается довольно редко, главным образом в стадии инфаркта. М. П. Беляев и Г. М. Антоненков нашли его только у 2 из 19 больных, В. И. Варламов и Л. М. Якимова — у 11 из 134, мы — у 9 (6%) из 148 больных.
Симптом Мондора определялся при всех видах нарушений кишечного кровотока, чаще в левой половине живота. Он был обусловлен инфарцированием у 6 больных тонкой кишки, у 3 — сигмовидной. У 4 больных одновременно наблюдался стул с кровью, что заставляло проводить дифференциальную диагностику с кровоточащей опухолью кишечника. Определение симптома Мондора в правой подвздошной области служит обычно причиной ошибочного диагноза острого аппендицита, аппендикулярного инфильтрата или абсцесса.
Перистальтика кишечника. В начале заболевания у ряда больных может определяться нормальная или даже усиленная перистальтика, однако очень скоро она ослабевает. Ослабленная перистальтика выявляется в стадиях ишемии и инфаркта у большинства больных. Характерным признаком считается полное отсутствие аускультативных шумов в животе вследствие паралича и гангрены кишечника. На фоне «полной тишины» слышны сердечные тоны. Симптом «полной тишины» появляется лишь в терминальной стадии заболевания и то лишь примерно у половины больных. Таким образом, при постановке диагноза не следует основываться только на полном отсутствии перистальтики, хотя это и один из важных симптомов. Перистальтические шумы свидетельствуют о том, что кишечник остается еще жизнеспособным.
В стадии инфаркта начинается процесс пропотевания жидкости в просвет кишечника и в брюшную полость. Вследствие этого, как подчеркивает Г. Мондор (1937), появляется широкая зона притупления в центре живота, а затем и притупление в отлогих местах живота. Определение жидкости в брюшной полости особенно характерно для стадии перитонита.
Исследование прямой кишки. При осмотре можно заметить кровянистые выделения из прямой кишки. Более точно определить этот признак можно, исследуя прямую кишку пальцем. Как мы уже указали выше, содержимое прямой кишки можно исследовать на скрытую кровь при отрицательных визуальных данных. В стадии перитонита при ректальном исследовании в дугласовом пространстве определяется нависание и напряжение (Nathan, Bernstein, 1970). В 1924 г. В. А. Корочанский предложил на основании исследования прямой кишки проводить дифференциальную диагностику между венозным и артериальным видами нарушения мезентериального кровообращения. При венозном тромбозе вследствие затрудненного оттока в воротную вену может наблюдаться набухание геморроидальных вен, что определяется в форме своеобразной тестоватости при исследовании пальцем. Этот симптом встречается редко.
