Болезни легких и плевры - диагноз болей в животе

Давно уже известно, что пневмония и плеврит могут протекать с синдромом острого живота. Опасной для жизни полостной операции в подобных случаях можно избежать, если сопоставить проявления болевого синдрома с возникающими одновременно с ними объективными признаками болезни. Следующие особенности болевого синдрома представляются нам полезными при обсуждении дифференциального диагноза между пневмонией и истинным (хирургическим) острым животом.
Острые боли в животе с явлениями раздражения брюшины наблюдаются только в начале пневмонии, причем эта пневмония может быть бактериальной, вирусной, долевой или мелкоочаговой. По нашим наблюдениям, признаки раздражения брюшины сопутствуют острым респираторным заболеваниям только при осложнении их пневмонией. Само собой разумеется, что пневмония присоединяется к острым респираторным заболеваниям не обязательно в первый день их существования. Больной разлитым перитонитом, даже когда он находится в тяжелом состоянии, все равно всегда помнит момент, когда у него возникли острые боли в животе. Они начинаются внезапно и сразу же охватывают весь живот. Больной пневмонией может отметить, что сильные боли в животе начались утром, после обеда, ночью, но он не помнит того момента, который отделяет период здоровья от начала тяжелой болезни.
Боли в животе появляются иногда раньше, чем физические и рентгенологические признаки пневмонии. Они всегда ощущаются в одной и той же области и охватывают, как правило, только правую, реже только левую половину живота. Соответственно этому определяется ригидность мышц передней стенки живота только с одной стороны. При воспалительных заболеваниях органов брюшной полости мышечная защита чаще всего оказывается четко локализованной. Над пораженным органом (например, над червеобразным отростком) она выражена всегда значительно резче, чем в отдалении от него. Следует отметить, что у юношей и детей в самом начале аппендицита иногда развивается выраженная ригидность мышц всего живота, однако она держится недолго, всего 1—3 ч, после чего этот «расширенный» ответ сменяется обычной картиной локальной болезненности и ригидностью в правой подвздошной области. Зона ригидности при истинном перитоните никогда не уменьшается в размерах.
Локальный перитонит в случаях его прогрессирования захватывает обычно либо верхнюю (выше линии прикрепления большого сальника к поперечной ободочной кишке), либо нижнюю половину живота. Воспалительный процесс из верхней половины живота распространяется позади восходящей части ободочной кишки в правую подвздошную область, а из нижней половины живота (например, из малого таза) — вдоль брыжейки сигмовидной кишки в левую подвздошную область. Вследствие этого мышечное напряжение в правой подвздошной области может быть обусловлено не только аппендицитом, но и воспалительными процессами в верхней половине живота: холециститом, перфорацией поперечной ободочной кишки, перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки, а ригидность в левой подвздошной области — воспалительными процессами в малом тазу или аппендицитом, когда верхушка отростка расположена около сигмовидной кишки. При разлитом перитоните ригидной становится вся передняя брюшная стенка.
Мышечная защита при перитоните отличается постоянством. Рефлекторная мышечная защита со временем изменяется в выраженности. Если отвлечь внимание больного, то при отраженных болях в животе нередко удается преодолеть ригидность брюшной стенки и проникнуть пальпирующей рукой в глубь брюшной полости. Ригидность брюшной стенки при перитоните остается постоянной, а при пневмониях она оказывается непостоянной. При повторных обследованиях больного часто удается заметить, что она то усиливается, то ослабевает. А. П. Подоненко-Богданова (1968) предполагает, что это связано с динамикой воспалительного процесса в легких. Другими словами, боли в животе и мышечная защита при перитоните в течение нескольких часов держатся без изменений и никогда не встречаются раздельно друг от друга, чего зачастую не наблюдается при пневмониях.
Дифференциальный диагноз значительно облегчается анализом других признаков сравниваемых болезней. Пневмония начинается с лихорадки, которая нередко сопровождается однократным или повторными ознобами. Температура тела при прободной язве желудка в первое время остается нормальной, при аппендиците она иногда умеренно повышается. Герпетическая сыпь на лице и гиперемия лица нередко встречаются при пневмониях и не наблюдаются при перитонитах. Тахикардия не может считаться надежным дифференциально-диагностическим признаком, так как бактериальные пневмонии протекают обычно с тахикардией, а при вирусных пневмониях иногда отмечается относительное замедление пульса. Для перитонита характерно нарастание тахикардии по ходу заболевания. Нам никогда не удавалось использовать одышку в качестве надежного критерия в дифференциальном диагнозе между пневмонией и аппендицитом, хотя другие авторы указывают на большое дифференциально-диагностическое значение этого признака. Расхождение мнений объясняется скорее всего различиями контингента больных по возрасту.
Пневмония, как и лихорадки другой этиологии, обычно сопровождается запором. В начале перитонита нередко наблюдаются рвота и диарея, последняя из которых позднее сменяется запором. Доскообразный живот при перитоните не участвует в акте дыхания, а брюшные рефлексы у этих больных не вызываются. При прободениях полых органов в брюшную полость поступает газ, скопление которого под диафрагмой приводит к исчезновению печеночной тупости. Скопление свободного газа в брюшной полости определяется рентгенологически или перкуссией. Несомненно, более важное дифференциально-диагностическое значение имеют результаты аускультации живота. Перистальтические шумы в животе здорового человека возникают через каждые 4—5 с, при перитонитах они исчезают или резко ослабевают. При отраженных болях в животе их слышимость не изменяется.
Больные перитонитом стараются не шевелиться в постели, так как каждое сокращение мышц живота сопровождается у них болью. Колени нередко подтянуты к животу. Язык сухой и обложен. Живот через 5—6 ч после начала болезни постепенно вздувается, одновременно с этим появляется характерное выражение лица (лицо Гиппократа). В начале перитонита часто возникает рвота, которая позднее исчезает и вновь появляется при превращении локализованного перитонита в разлитой. Больной пневмонией с отраженными болями в животе может свободно двигаться в постели, брюшная стенка у него со временем перестает быть напряженной. Болезненность при ректальном исследовании является характерным признаком перитонита. Ректальное исследование при пневмонии безболезненно.
Локальный и разлитой перитониты протекают обычно с лейкоцитозом порядка 10 • 10³—15 • 10³ в 1 мкл и ускоренным оседанием эритроцитов. Лейкоцитоз в некоторых случаях пневмонии достигает 20 • 10³—40 • 10³ в 1 мкл, а в некоторых случаях отсутствует. Результаты физических и рентгенологических методов исследования грудной клетки нередко выявляют характерные признаки пневмонии, которые при перитоните отсутствуют.
Сравнительно несложно отличить пневмонию с отраженными болями в животе от разлитого перитонита, но значительно труднее отличить ее от аппендицита, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с ретроцекальной локализацией отростка. Перитонеальные явления в подобных случаях аппендицита выражены нерезко или даже полностью отсутствуют. Ректальное исследование может оказаться бесполезным, так как отросток расположен забрюшинно и вдали от малого таза. Окончательный диагноз в подобных случаях устанавливается по результатам повторного исследования больного.

Видео: Елена Малышева. Три теста при боли в груди