Болезни пищеварительной системы - диагноз болей в животе

Видео: Гастроэнтеролог Водолажская А.В. (СМ Клиника)

МАССИВНЫЙ НЕКРОЗ ПЕЧЕНИ

В продромальном периоде острого вирусного гепатита могут наблюдаться умеренные или весьма интенсивные боли в животе. Изредка они отмечаются и при обострениях хронического гепатита. Во всех подобного рода случаях на вскрытии обнаруживаются свежие некрозы печеночной ткани. В продромальном периоде вирусного гепатита боли бывают схваткообразными или постоянными с периодически наступающим усилением. На высоте болей нередко возникает однократная или повторная рвота. Боли локализуются в эпигастральной области, продолжаются около суток, после чего заметно уменьшаются в интенсивности и к концу 2-х или 3-х суток исчезают. После прекращения болей обнаруживаются незначительная желтуха, умеренное увеличение печени и селезенки. Иногда удается прощупать увеличенный желчный пузырь.
Боли при обострении хронического гепатита охватывают обычно весь живот. Боли эти, как правило, постоянные с периодическими усилениями. Иногда они становятся нестерпимыми. Во всех наблюдавшихся нами случаях отмечалось выраженное вздутие живота. Передняя брюшная стенка оказывалась резко болезненной при пальпации, но напряжение ее было непостоянным. Признаки раздражения брюшины не выражены, перистальтика сохранена. Когда болевой синдром возникал раньше желтухи, его иногда принимали за проявление хирургической болезни органов брюшной полости, обычно за аппендицит или илеус.
В отличие от илеуса боли в животе при свежем некрозе печени не сопровождаются усилением перистальтики. Рвота при некрозе печени может быть повторной, но она никогда не является ведущим синдромом в клинической картине болезни и никогда не носит характера кишечной (каловой) рвоты. Температура тела при некрозе печени часто оказывается повышенной в самом начале болезни. Интоксикация при некрозе печени выражена с самого начала заболевания, а для илеуса характерно ее нарастание с течением процесса. Решающее значение имеют признаки функциональной неполноценности печени: повышение активности трансфераз в крови, положительные осадочные пробы печени, повышение концентрации билирубина в крови.
Значительно труднее отличить боли в животе при свежем некрозе печени от болей при аппендиците. Обсуждая дифференциальный диагноз между этими болезнями, следует учесть прежде всего данные анамнеза. В продромальном периоде вирусного гепатита нередко наблюдается артралгия, катар верхних дыхательных путей, диарея, резко выраженная слабость. Перечисленные симптомы и признаки в прошлом у больного никогда не наблюдались. Больные аппендицитом иногда отмечают, что подобного рода болевой приступ наблюдался у них и раньше. Боли при аппендиците, хотя и сопровождаются рвотой, начинаются в области пупка или в подложечной области, а позднее сосредоточиваются в правой подвздошной области и становятся постоянными. Указанная миграция болей с изменением их характера при некрозе печени нами не наблюдалась. Характерного для аппендицита постепенного нарастания перитонеальных явлений в подвздошной области при некрозе печени не бывает- вздутие живота наблюдается в самом начале болевого синдрома, тогда как при аппендиците оно появляется только после присоединившегося перитонита. Заключение о связи болевого синдрома с некрозом печени должно быть в каждом случае подтверждено указанными выше признаками ее функциональной неполноценности.

Видео: Пищеварительная система (2 часть) | Диагноз: здоровье [09/12]

ОСТРЫЙ ГАСТРИТ И ОСТРЫЙ ЭНТЕРИТ

Боли в животе, схваткообразные и реже постоянные, обычно возникают после употребления больших доз алкоголя, пряностей, например, орехов), некоторых медикаментов (ацетилсалициловой кислоты, сердечных гликозидов и др.), зеленых яблок и других несозревших фруктов (так называемая колика зеленых яблок), после употребления пищи, зараженной стафилококками, бациллами паратифозной группы (обычно сальмонелла энтеритидис или сальмонелла суипестифер). Острые гастриты и острые энтериты иногда возникают при идиосинкразии и аллергии к некоторым пищевым веществам: землянике, меду, грибам. Благодаря повсеместному санитарному надзору за пищевыми продуктами гастроэнтериты вследствие отравления токсинами клостридиум ботулини и клостридиум вельхии стали в Советском Союзе крайне редкими заболеваниями.
В типичных случаях спустя 4—24 ч после приема одного из указанных медикаментов, испорченной или недоброкачественной пищи появляются более или менее выраженная слабость, чувство тяжести в подложечной области, тошнота. Вскоре к этому присоединяются обычно схваткообразные боли в животе, за которыми следует однократная или повторная рвота. В рвотных массах часто обнаруживаются остатки незадолго до этого съеденной пищи. Состояние больного после рвоты заметно улучшается. Действие кишечника при остром гастрите не нарушается. Появление жидкого, обычно обильного стула и шума плеска в слепой кишке указывает на присоединение энтерита.
В легких случаях рвота бывает однократной. В более тяжелых случаях она повторяется и быстро приводит больного к обезвоживанию, к гипонатриемии, гипокалиемии, хлорпении, клиническими проявлениями которых являются общая слабость, судороги поперечнополосатых мышц. Особенно часто наблюдаются судороги икроножных мышц. Живот нередко вздут. В эпигастрии определяется разлитая болезненность, умеренная или выраженная. Нередко определяется громкое урчание, которое иногда слышно на расстоянии. Клиническая картина болезни в начальных стадиях в одних случаях напоминает илеус, в других — аппендицит или так называемую брюшную жабу.
Наиболее ответственным и трудным является дифференциальный диагноз между острым энтеритом (острым гастритом) и аппендицитом. Обе болезни нередко начинаются со рвоты, возникают на фоне трудно локализуемых болей в области пупка или под ложечкой. Связь указанных явлений с приемом недоброкачественной пищи или с ранее перенесенным приступом аппендицита иногда становится очевидной только после установления окончательного диагноза. По нашему мнению, дифференциальный диагноз должен основываться не на этих ненадежных анамнестических данных, а на результатах непосредственного обычно повторного клинического исследования больного.
Обе болезни начинаются с болей, которые при остром энтерите после действия кишечника резко ослабевают, а затем и полностью исчезают. Для аппендицита характерны мигрирующие боли. Вначале они локализуются вокруг пупка или под ложечкой, а через несколько часов после начала болезни перемещаются в правую подвздошную область и становятся здесь постоянными.
Брюшная стенка над аппендиксом в самом начале болезни может быть безболезненной или слегка чувствительной. Характерно постепенное нарастание болезненности в более поздние сроки. Брюшная стенка через несколько часов после начала болезни становится все более напряженной, появляются признаки раздражения брюшины. Симптом Щеткина — Блюмберга при остром энтерите и остром гастрите остается всегда отрицательным.
Рвота при остром гастрите особенно резко выражена в самом начале болезни. В дальнейшем она исчезает. В начале аппендицита тоже нередко наблюдается рвота, которая вскоре исчезает, но вновь возвращается при возникновении более или менее распространенного перитонита.
Температура тела при аппендиците часто слегка повышается, тогда как при остром энтерите она обычно остается нормальной. Постепенно нарастающее учащение пульса характерно для аппендицита и не встречается в случаях обычного энтерита.
Аускультация живота при остром гастрите (энтерите) выявляет усиленную перистальтику, тогда как при аппендиците она определяется только в областях живота, отдаленных от слепой кишки. Перистальтика над слепой кишкой при аппендиците либо резко ослаблена, либо совсем не выслушивается.
Пальцевое исследование прямой кишки при аппендиците оказывается болезненным вследствие раздражения брюшины. Этот признак закономерно наблюдается при расположении верхушки червеобразного отростка слева от слепой кишки. Пальпация прямой кишки при остром энтерите (или остром гастрите) всегда безболезненна. Диарея встречается примерно в 18% случаев острого аппендицита. В 2,5% случаев она появляется раньше болевого синдрома. Аппендицит следует подозревать в каждом случае «пищевого отравления» или острого гастроэнтерита и в каждом втиологически неясном случае этого заболевания производить ректальное исследование.