Диарея при болезни крона - диарея
Болезнью Крона называется хроническое гранулематозное воспаление, которое чаще всего встречается в тонкой кишке, но может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта от пищевода до прямой кишки. Воспаление охватывает все слои кишечной стенки, распространяется на брыжейку и регионарные лимфатические узлы. Характерно чередование пораженных участков кишки со здоровыми.
Первоначально Crohn назвал болезнь терминальным илеитом. В соответствии с положениями международного конгресса гастроэнтерологов в Праге (1968) мы опишем дифференциальный диагноз диареи при сегментарном энтерите (болезнь Крона, протекающая с поражением тонкой кишки) и при гранулематозном колите (болезнь Крона, протекающая с поражением ободочной кишки).
Болезнь Крона характеризуется прогрессирующим течением с периодической сменой обострений и ремиссий. В легких случаях больной может в течение многих лет вести нормальный образ: жизни, в более тяжелых случаях он через несколько лет становится неработоспособным из-за развивающихся осложнений. В 80—90% случаев болезнь начинается незаметно, и проходит около 1/2—3 лет прежде чем будет поставлен правильный диагноз. Болезнь Крона с острым началом чаще всего принимается первоначально за аппендицит или илеус. Истинная причина острого живота выясняется только после операции.
Терапевт чаще всего встречается с теми случаями болезни Крона, которые начинаются незаметно. Незначительное вздутие живота, периодическое усиление перистальтики кишечника, отхождение необычно большого количества газов и легкая диарея часто оказываются самыми ранними признаками болезни. Когда эта кратковременная диарея возникает после приема большего, чем обычно, количества пищи, ее принимают за пищевое отравление, а когда она встречается в сочетании с лихорадкой — за «кишечную форму гриппа». В большинстве случаев эта легкая диарея через несколько дней прекращается, но иногда на ее фоне появляются острые боли в животе, и у больного развивается картина илеуса или острого аппендицита.
Диарея и боли в животе являются обычно самыми ранними и самыми постоянными признаками болезни Крона. В типичных случаях этой болезни они встречаются одновременно, но в начале ее они могут наблюдаться независимо друг от друга. По данным Kyle (1972), диарея появляется раньше болевого синдрома приблизительно в 20% случаев регионарного энтерита и оказывается первым признаком более чем половины случаев гранулематозного колита.
Диарея и боли в животе при более или менее длительном существовании приводят к исхуданию больного. Отвлекаясь от механизмов развития кахексии и сосредоточивая внимание на диагностике, можно сказать, что во всех клинически выраженных случаях болезни Крона постоянно встречаются боли в животе, диарея и исхудание.
Диарея при болезни Крона развивается, как правило, постепенно. Частота и объем стула зависят от локализации воспаления. Если больной строго соблюдает диету, частота стула при регионарном энтерите достигает 2—4 раз за сутки, а при гранулематозном колите — 3—10 раз за сутки. Кал имеет мягкую или полужидкую консистенцию. После нарушения диеты кал становится жидким. Водная диарея при поражении небольшого сегмента тонкой кишки или ободочной кишки наблюдается чрезвычайно редко. Обычно она возникает под влиянием стрессовых ситуаций или грубых нарушений диеты. При диффузных еюноилеитах водная диарея встречается значительно чаще, чем при сегментарных.
Признаки недостаточности всасывания витаминов, электролитов встречаются при болезни Крона весьма редко, обычно только при диффузных поражениях тонкой кишки и всегда в сочетании со стеатореей. Стул в подобных случаях становится зловонным. Благодаря большому содержанию жира и пузырьков газа он приобретает серо-глинистый цвет и имеет тенденцию плавать на воде. В отличие от стула при язвенном колите стул при болезни Крона не содержит ни крови, ни гноя. При гранулематозноы колите в нем может содержаться небольшое количество слизи. Тенезмы при регионарном энтерите не встречаются, при гранулематозном колите они могут наблюдаться при поражении прямой кишки.
В ранних стадиях болезни диарея может исчезать на короткое время под влиянием диеты, в далеко зашедших случаях болезни она становится постоянной. Нередко наблюдаются ночные позывы к дефекации. Диарея, безусловно, относится к числу главных диагностических признаков болезни Крона, но все же встречаются случаи, когда болезнь протекает без нарушения функции кишечника. Данные старых авторов о частоте диареи при болезни Крона представляются недостаточно убедительными, так как в прошлом учитывалась только общая частота этого признака. Авторы последнего времени (Kyle, 1972- Donaldson, 1973- Meyer, Sleisenger, 1973) сообщают, что диарея при гранулематозном колите встречается значительно чаще, чем при регионарном энтерите.
По сводным статистикам различных авторов, боль встречается в 67—100% случаев болезни Крона (Krause et. al., 1971). Часта она оказывается первым и в течение некоторого времени единственным проявлением этой болезни. В ранних стадиях болезни боль чаще всего локализуется в области пупка, что соответствует более частой локализации воспалительного процесса в дистальном отделе подвздошной кишки.
Боль может быть умеренной или слабой. Она появляется или усиливается после приема пищи одновременно с усилением перистальтики. Со временем боль теряет схваткообразный характер в становится постоянной. В этом более позднем периоде болезни болевой синдром складывается как бы из двух компонентов. Сразу же после еды возникают схваткообразные боли, которые позднее становятся постоянными. Возникновение постоянных болей связывают с распространением воспалительного процесса на брыжейку и с образованием спаек с соседними органами.
Если воспалительный процесс локализуется в двенадцатиперстной кишке, боль ощущается в эпигастрии и в правом верхнем квадранте живота. Нередко она принимается за боль при холецистите. При локализации воспалительного процесса в тощей кишке боли ощущаются в периумбиликальной области или в левом верхнем квадранте живота. Поражение самых дистальных частей подвздошной кишки вызывает боли в правом нижнем квадранте живота, где их часто принимают за боли, вызванные хроническим аппендицитом или туберкулезом кишки. Боли в крестце могут быть связаны или со спондилоартритом, который иногда оказывается единственным и ранним признаком болезни Крона, или с переходом воспалительного процесса на брыжейку ободочной кишки.
Образование спаек с соседними органами приводит к вовлечению их в воспалительный процесс, к образованию внутренних и наружных фистул, к перфорации кишечной стенки. В подобных случаях отмечаются длительная лихорадка и лейкоцитоз. Особенно часто встречаются перианальные и параректальные фистулы и абсцессы. Истинная причина этих осложнений выясняется только после длительного и тщательного обследования больного с обращением особого внимания на его возраст и на клиническую картину ранних стадий болезни.
Женщины иногда длительное время стойко переносят диарею, не предъявляя жалоб врачу. Поэтому в каждой случае болей в животе следует расспрашивать о выраженности диареи — второго главного признака болезни Крона.
Более или менее значительное исхудание встречается в 50— 75% случаев болезни Крона. В основе его лежит анорексия, большие потери белка с калом, недостаточность всасывания пищевых веществ. При осмотре этих больных часто отмечаются отеки нижних конечностей, которые раньше всего обнаруживаются на тыльной поверхности стоп, а позднее распространяются на подкожную клетчатку голеней, бедер, поясницы. В некоторых случаях мы наблюдали образование асцита. При обострении воспалительного процесса появляются артралгии, утолщаются концевые фаланги пальцев, а ногти приобретают форму часовых стекол.
Во всех случаях, когда предполагается диагноз болезни Крона, необходимо произвести рентгенологическое исследование. Его рекомендуют начинать с бариевой клизмы, которая позволяет увидеть сужение ободочной кишки, их протяженность, рефлюкс бария в терминальный отрезок подвздошной кишки. Илеоцекальный рефлюкс обнаруживается приблизительно у половины здоровых. После бариевой клизмы приступают к исследованию тонкой кишки посредством перорального назначения бариевой взвеси.. Из-за выраженной инфильтрации стенки и брыжейки подвздошная кишка становится малоподвижной при пальпации, просвет ее суживается, внутренняя поверхность становится неровной, а на внешней поверхности обнаруживаются шиловидные выступы. По мере рубцевания язв на внутренней поверхности просвет ее все более стенозируется. Отрезок кишки, расположенный проксимальнее стеноза, расширяется, и диаметр его достигает 2,5—3 см.
Болезнь Крона в 80% случаев протекает с поражением подвздошной кишки. Сопутствующая, обычно нерезко выраженная, деформация слепой кишки обнаруживается у каждого третьего больного. Отдаленные стенозы тонкой кишки, обычно незначительные по протяженности, встречаются приблизительно в 10% случаев болезни.
В последние годы интенсивно изучается болезнь Крона с поражением ободочной кишки. Гистологическая картина гранулематозного колита принципиально не отличается от картины илеита. Отек подслизистой при этой болезни заканчивается ее изъязвлением. Рубцевание язв приводит к стенозу просвета кишки. Распространение процесса на серозную оболочку и брыжейку сопровождается образованием в них мелких абсцессов и крипт, которые обнаруживаются по шиловидным выступам на наружной поверхности кишки.
Характерным считается одновременное поражение терминального отдела подвздошной и одного или двух участков ободочной кишки. Слепая кишка и восходящая часть ободочной поражаются приблизительно так же часто, как и прямая кишка и дистальная часть сигмовидной. Образование фистул при гранулематозном колите встречается так же часто, как и при регионарном энтерите.
Ректоскопия позволяет увидеть воспаленную и отечную слизистую оболочку, на поверхности которой могут быть отдельные язвы со слизистым или гнойным отделяемым. Стенки кишки ригидные, просвет ее местами сужен. У многих больных обнаруживаются фиссуры и фистулы вокруг заднепроходного отверстия. В биоптатах прямой кишки особенно большое диагностическое значение придается резко выраженной воспалительной инфильтрации подслизистого слоя при сравнительно интактной слизистой оболочке. Иногда обнаруживаются гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток, среди которых могут располагаться гигантские клетки.
Указанные характерные признаки удается обнаружить только в половине случаев гранулематозного колита.
Аспирационная биопсия тонкой кишки часто оказывается безуспешной, так как тощая кишка при болезни Крона поражается очень редко. Биоптаты из дистального отдела подвздошной кишки могут быть получены как методом аспирационной биопсии, так и с применением колоноскопа.
Клиническая картина болезни Крона весьма многообразна, поэтому ее нередко принимают за другие болезни желудочно-кишечного тракта. Особенно часто ее приходится отличать от язвенного колита, туберкулезного илеотифлита и хронического энтерита.
