Диарея при гастриноме - диарея
Видео: 54Почему бывает понос
Видео: 3 теста при поносе. Понос как симптом
В прошлом было принято различать опухоли по месту их происхождения и по гистологическому строению. В настоящее время опухоли все чаще подразделяют на функциональной, а не на анатомической основе. Эндокринные опухоли классифицируют по их способности секретировать тот или иной гормон. Гастриномой, например, называют опухоль, секретирующую гастрин. Она может быть расположена в желудке, двенадцатиперстной кишке или в поджелудочной железе (Polak et al., 1972).
Клиническая картина гастриномы весьма многообразна. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки обнаруживается у 84— 92%, а диарея — у 40—83% таких больных. Диарея в большинстве случаев встречается одновременно с язвой желудка. В 18—40% случаев она оказывается первым признаком болезни. Язва желудка у этих больных развивается позднее, иногда через несколько лет после начала болезни. Гастринома может проявляться в виде простой или водной диареи. Диагноз гастриномы следует предполагать не только в случаях сочетания диареи с язвой двенадцатиперстной кишки, как это отмечали Zollinger, Ellison, но и в случаях сочетания диареи с гиперсекрецией соляной кислоты и желудочного сока. Возможно, что нерезко выраженная гастринома в некоторых случаях может проявляться только полуоформленным или жидким калом с большим содержанием жира (Bonfils, Bernades, 1974).
Диарея при гастриноме находится в прямой связи с гиперсекрецией соляной кислоты. После тотальной гастрэктомии она исчезает. Отсасывание соляной кислоты через желудочный зонд тоже приводит к временному прекращению диареи. Роль гастрина в патогенезе диареи выяснили методом его внутривенных вливаний человеку и животным. После внутривенного вливания пентагастрина отмечается выраженное уменьшение всасывания натрия и воды из тонкой кишки. Вероятно, влияние гастрина на моторную и абсорбционную функции желудка осуществляется не прямо, а через секрецию соляной кислоты. Это подтверждается исчезновением диареи сразу же после коррекции высокой кислотности желудочного сока даже при сохранившейся еще опухоли.
Язвы при гастриноме располагаются чаще всего в двенадцатиперстной кишке. Второй по частоте локализацией является желудок. Изредка язва располагается в тощей кишке. Течение язвы может быть весьма разнообразным. В одних случаях язва при гастриноме мало чем отличается от обыкновенной язвенной болезни, в других случаях отмечается упорство болевого синдрома и наклонность к преобладанию деструктивных процессов с быстрым развитием таких грозных осложнений, как перфорация и кровотечение. Характерно сочетание язвы с резко выраженной гиперсекрецией желудочного сока и с диареей, которая в одних случаях предшествует развитию язвы, в других присоединяется к ней.
В большинстве случаев гастриномы отмечается либо необычная локализация язвы, либо множественность язв. Одиночные язвы при гастриноме располагаются нередко дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки или даже в тощей кишке. Bonfils (1974) сообщил результаты обследования 13 больных с необычной локализацией язвы, у 11 из которых оказалась опухоль и только у одного — обычная язвенная болезнь. Из 12 больных с множественными язвами у 9 обнаружена опухоль и только у 3 — обыкновенная язвенная болезнь.
Прежде считали, что определение кислотности желудочного сока заметно облегчает дифференциальный диагноз гастриномы от диарей и язв желудка другого происхождения. По мере накопления материала выяснилось, что и величина базальной секреции соляной кислоты, и величина ее секреции в ответ на применение гистамина, пентагастрина не могут рассматриваться как надежные дифференциально-диагностические критерии. Секреция желудочного сока и дебит свободной соляной кислоты при гастриноме и обычной язве двёнадцатиперстной кишки часто не отличаются друг от друга. Следует все же иметь в виду, что величина дебита свободной соляной кислоты, превышающая нормальные величины его в 4—10 раз, встречается только при гастриноме.
Диагностика гастриномы заметно облегчается посредством определения концентрации гастрина в крови. Наиболее удобным и точным оказался радиоиммунный метод. Цифровые величины зависят от методики. Концентрация гастрина в кровяной сыворотке здоровых людей и концентрация его у больных обычной язвой двенадцатиперстной кишки не отличаются друг от друга. У больных гастриномой эта концентрация приблизительно в 10 раз выше нормальной. Все же этот метод дифференциального диагноза имеет тот же недостаток, что и определение кислотности желудочного сока. Оказалось, что концентрация гастрина при язве двенадцатиперстной кишки с гиперсекрецией может мало отличаться от концентрации его при небольшой гастриноме.
Попытки разрешить указанную трудность привели к разработке диагностических тестов, направленных на выявление максимальной способности испытуемого секретировать гастрин в ответ на назначение пробного завтрака, на внутривенное вливание кальция, секретина. После внутривенного вливания кальция концентрация гастрина в крови больных гастриномой увеличивается во много раз больше, чем у больных простой язвой двенадцатиперстной кишки (Isenberg et al., 1972). Определение концентрации гастрина во взятой натощак крови оказалось все же полезным для диагностики гастриномы у больных язвенной болезнью с гиперсекрецией и у больных с пептической язвой анастомоза.
Гастринома встречается в любом возрасте, несколько чаще у мужчин, чем у женщин. Ее приходится отличать от болезней, протекающих с гипергастринемией, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и диареей. Содержание гастрина в крови, как известно, постоянно повышено при атрофическом гастрите. Его нетрудно отличить от гастриномы посредством определения кислотности желудочного сока. Ахлоргидрия относится к числу характерных признаков атрофического гастрита и никогда не наблюдается при гастриноме. Клинические картины сравниваемых болезней совершенно не похожи друг на друга.
Труднее всего отличить гастриному от обычной язвенной болезни. Приблизительно 75% язв при гастриноме располагаются в тонкой кишке, остальные — в желудке. Гастриному следует предполагать в каждом случае язвенной болезни с локализацией язвы дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки. Это предположение становится особенно вероятный, если в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки или в тощей кишке обнаруживается добавочная язва и если у больного отмечается стеаторея или диарея.
Для подтверждения диагноза гастриномы в подобных случаях необходимо исследовать базальную кислотность желудочного сока, степень ее изменений под влиянием гистамина или пентагастрина, оценить особенности течения язвенной болезни. Особенно важно выяснить связь ее обострений с нарушениями диеты, а также изучить характер суточных, а иногда и сезонных болевых ритмов в периоде обострения.
Обычная язвенная болезнь характеризуется длительным волнообразным течением со сменой периодов обострения более или менее длительными ремиссиями. Болевой синдром при язве, осложняющей гастриному, отличается чрезвычайным упорством. Диетическое лечение оказывается обычно неэффективным или приводит только к кратковременной ремиссии. Болевой синдром возвращается вскоре после прекращения терапии, сразу же после восстановления гиперсекреции кислого желудочного сока.
Склонность к запорам считается характерным признаком обычной язвенной болезни с повышенной секрецией желудочного сока. Несмотря на высокую кислотность желудочного сока, у большинства больных гастриномой отмечается стеаторея или даже диарея. Водная диарея никогда не наблюдается при обычной язвенной болезни и нередко встречается при гастриноме.
Во всех случаях, когда указанные различия в клинической картине болезни и в ее течении выражены недостаточно отчетливо и когда необходимо поставить точный диагноз, чтобы решить вопрос о размерах резекции желудка, необходимо определить содержание гастрина в крови натощак и после применения нагрузок кальцием или секретином. Результаты этих тестов в сочетании с особенностями течения болезни позволяют отличить гастриному от язвенной болезни.
Во всех случаях гастриномы необходимо иметь в виду ее частое сочетание с поражением других эндокринных желез. Особенно часто отмечается сочетание с опухолью околощитовидных желез и с гиперплазией островков Лангерганса.
В течение многих лет, а иногда и в течение всей жизни диарея может быть единственным проявлением гастриномы. В подобных случаях гастриному приходится отличать от других болезней, протекающих с диареей, и в первую очередь от целиакии спру, диффузной ретикулосаркомы тонкой кишки, панкреатической холеры и карциноидного синдрома.
Диарея при целиакии спру, напоминая диарею при гастриноме, протекает без болей в животе. Она исчезает вскоре после начала терапии аглютеновой диетой. Ни аглютеновая диета, ни другие лечебные мероприятия не оказывают заметного влияния на течение диареи при гастриноме. Не менее важным дифференциально-диагностическим признаком является и кислотность желудочного сока. Часовое напряжение секреции желудочного сока и дебит свободной соляной кислоты при целиакии спру понижены или нормальны. Нерезкое повышение этих показателей было отмечено только в одном из наблюдавшихся нами случаев целиакии спру. Гиперсекреция желудочного сока относится к числу кардинальных признаков гастриномы. Сочетание диареи с высокой базальной кислотностью и высоким дебитом свободной соляной кислоты является признаком, который надежно отличает гастриному от целиакии спру.
Большое дифференциально-диагностическое значение имеют и данные анамнеза. Целиакия спру у взрослых чаще всего оказывается рецидивом болезни, которая наблюдалась у больного в детстве. Прослеживая течение целиакии спру на протяжении обозримого отрезка жизни, можно выявить смену периодов обострения болезни ремиссиями. Диарея, подобно другим признакам гастриномы, протекает без ремиссий. Выявление язвы желудка или двенадцатиперстной кишки всегда следует оценивать как весьма серьезное указание в пользу гастриномы. У больных целиакией язва желудка обычно не развивается.
Диарея при первичной диффузной опухоли тонкой кишки (лимфосаркома, ретикулосаркома, лимфогранулематоз), как и диарея при гастриноме, протекает с болями в животе и практически резистентна к диетической и обычной медикаментозной терапии. Кислотность желудочного сока при указанных опухолях тонкой кишки у всех наших больных была пониженной или нормальной. Гиперсекреция желудочного сока и высокие цифры его кислотности характерны для гастриномы и не встречаются при опухолях тонкой кишки.
Язва двенадцатиперстной кишки иногда бывает самым ранним проявлением изолированного поражения ее лимфогранулематозом, поэтому выявление язвы тонкой кишки не исключает диагноза ее опухоли. Диффузная опухоль тонкой кишки и гастринома заметно отличаются друг от друга по течению, и это заметно облегчает задачу дифференциального диагноза между ними. В клинически малоубедительных случаях диагностическая задача может быть решена посредством определения уровня гастринемии натощак и после нагрузочных тестов.
Если гастринома расположена в поджелудочной железе, для выявления ее прибегают к ангиографии. Положительный результат ангиографии поджелудочной железы подтверждает диагноз гастриномы, а отрицательный не исключает диагноза первичной опухоли тонкой кишки.
