Язва желудка - язвенная болезнь
| Оглавление |
|---|
| Язвенная болезнь |
| Лечебные упражнения при язвенной болезни |
| Подробнее о язвенной болезни |
| Лечение язвенной болезни |
| Язва желудка |
Пик заболеваемости язвой желудка приходится на 60-70 лет, что примерно на 10 лет позже, чем для язвы 12-ной кишки. Мужчины болеют несколько чаще. Распространенность заболевания неизвестна, поскольку оно часто протекает бессимптомно. Хотя при жизни язвы двенадцатиперстной кишки выявляют чаще, чем язвы желудка, по даннымаутопсии их частота почти одинакова, а возможно, что язв желудка даже больше.
Большинство язв желудка проникают глубоко за пределы слизистой. По гистологической картине они сходны с язвами двенадцатиперстной кишки, но перифокальное воспаление обычно выражено больше. Почти все доброкачественные язвы желудка располагаются чуть дистальнее границы слизистой антрального отдела и слизистой тела желудка, секретирующей соляную кислоту. Чаще слизистая антрального отдела распространяется приблизительно на две трети вверх по малой кривизне и на треть вверх по большой кривизне, но это расстояние очень индивидуально.
Доброкачественные язвы дна желудка встречаются редко. Они почти всегда сопровождаются антральным гастритом, вызванным H. pylori, с различной степенью атрофии слизистой. При язвах, связанных с применением аспирина и других НПВС, гастрит бывает редко.
Этиология и патогенез
Как и при язве двенадцатиперстной кишки, в патогенезе язвы желудка важную роль играют соляная кислота и пепсин. Однако в большинстве случаев язвы желудка секреция бывает нормальной или сниженной, хотя истинную ахлоргидрию (сохраняющуюся после стимуляции пентагастрином), как правило, обнаруживают только при злокачественном перерождении язвы. Примерно в 10% случаев одновременно выявляют язву желудка и язву двенадцатиперстной кишки. В таких случаях показатели секреции соляной кислоты примерно такие же, как при язве двенадцатиперстной кишки.
Существуют убедительные доказательства решающего значения H. py1оri в патогенезе язвы желудка. Непонятно только, почему в отсутствие приема НПВС у одних людей, инфицированных H. pylori, возникает язва двенадцатиперстной кишки, а у других - язва желудка. Предполагают, что при язве желудка, которая встречается даже у пятилетних детей, заражение H. pylori происходит раньше. Вероятно, у инфицированных детей развивается хронический гастрит и уменьшается секреция соляной кислоты. Таким образом, риск язвы двенадцатиперстной кишки снижается, а риск язвы и рака желудка возрастает. У большинства больных с язвой желудка гипохлоргидрия приводит к легкому повышению уровня гастрина в сыворотке.
При язве желудка нарушается его эвакуаторная функция. Обратный заброс содержимого двенадцатиперстной кишки способствует повреждению защитного барьера слизистой, что приводит к обратной диффузии ионов водорода с последующим образованием язвы.
В 15-25% случаев причиной язвы желудка бывает прием НПВС.
Клиническая картина
Жалобы
Как и при язве двенадцатиперстной кишки, самый частый симптом язвы желудка - боль в эпигастрии, которая, однако, не имеет характерных признаков. Боль возникает или усиливается после еды. Уменьшение боли после приема пищи или антацидных средств наблюдается реже, чем при язве двенадцатиперстной кишки. В то время как при язве двенадцатиперстной кишки тошнота и рвота почти всегда указывают на стеноз привратника, при язве желудка эти симптомы встречаются и в его отсутствие. Многие больные худеют, так как мало едят - из-за отсутствия аппетита или потому, что прием пищи вызывает у них неприятные ощущения. Язвы желудка могут заживать самостоятельно и потом рецидивировать, часто на одном и том же месте.
Язва желудка часто (в 25% случаев) осложняется кровотечением, реже наблюдается ее перфорация. Смертность при перфорации язвы желудка примерно в 3 раза выше, чем при язве двенадцатиперстной кишки, возможно, из-за более пожилого возраста больных, запоздалой диагностики и более сильного загрязнения брюшины. При язве дистальной части антрального отдела может развиться стеноз привратника.
Диагностика
При язве желудка анамнез не имеет такого диагностического значения, как при язве двенадцатиперстной кишки. Для установления диагноза применяют два метода: рентгенологическое исследование с сульфатом бария и эндоскопию. Язву желудка обычно можно выявить рентгенологически. Язвы, связанные с применением НПВС, обычно поверхноcтныe и поэтому часто не видны при рентгеноскопии. Язвы, в том числе злокачественные, чаще возникают на малой кривизне желудка, чем на большой. Злокачественное перерождение более характерно для крупных язв (более 3 см в диаметре). Его признак - массивный, часто асимметричный вал вокруг язвы, у края которого обрываются конвергирующие складки слизистой. При эндоскопической или интраоперационной биопсии язв желудка, которые при рентгеноскопии выглядели доброкачественными, в 1-8% случаев обнаруживают признаки озлокачествления. Поскольку рентгенологическое исследование может давать ложно положительные и ложно отрицательные результаты, его нельзя использовать в качестве единственного критерия злокачественности язвы желудка.
С помощью эндоскопии можно уточнить размер и расположение язвы, а биопсия позволяет оценить гистологическую картину. Для исключения злокачественного перерождения при гастроскопии необходимо проводить тотальную или, по крайней мере, множественную биопсию (не менее 6 кусочков из внутреннего края язвы). Одновременно желательно сделать соскоб слизистой для цитологического исследования. Сочетание рентгенологических, эндоскопических и гистологических методов позволяет установить злокачественный характер язвы с точностью более 97%.
Как уже говорилось, язва желудка редко сопровождается истинной ахлоргидрией. Такое сочетание почти всегда указывает на рак желудка. Однако обычно при раке желудка секреция соляной кислоты снижена незначительно.
Больных с язвой желудка необходимо обследовать для выявления H. pylori. При выявлении H. pylori проводят антибактериальную терапию, даже если язва вызвана применением НПВС.
Лечение язвы желудка
По предварительным данным, при язве желудка, связанной с инфицированием H. pylori, как и при язве двенадцатиперстной кишки, следует применять трехкомпонентную терапию в сочетании со средствами, подавляющими секрецию соляной кислоты. Независимо от выбранной схемы лечения язвы желудка заживают медленнее, чем язвы двенадцатиперстной кишки. Хотя при язве желудка уровень секреции нормальный или снижен, средства, снижающие кислотность, ускоряют заживление язв, причем омепразол эффективнее, чем Н2-блокаторы.
Поскольку салицилаты и другие НПВС приводят к образованию язв желудка, при обнаружении язвы эти препараты отменяют.
Польза щадящих диет, молока и сливок не доказана. Достаточно рекомендовать больным соблюдать диету по собственному усмотрению. Как и при язве двенадцатиперстной кишки, больным не следует пить кофе (даже декофеинизированный) и другие напитки, содержащие кофеин, а также употреблять алкоголь.
Доброкачественные язвы обычно заживают через 2-3 месяца лечения. Неэффективность медикаментозного лечения может быть признаком злокачественного перерождения язвы. В связи с этим стоит провести повторную гастроскопию, чтобы проконтролировать заживление язвы и тем самым убедиться в ее доброкачественности. Если язва не заживает, повторно проводят ее цитологическое исследование и биопсию. Эффективность мощных средств, подавляющих секрецию соляной кислоты, еще не подтверждает доброкачественной природы язвы, так как в ходе такого лечения частично рубцуются около 70% язв, которые впоследствии оказываются злокачественными.
