Ушивание культи дпк при пенетрирующей язве
Операции при пенетрирующей язве технически сложны, т. к. в процессе вмешательства хирург должен не только умело отделить язву и желудок от сращенного органа, но и применить специальные методы ушивании культи ДПК. Язва бывает «низкой», а двенадцатиперстная кишка рубцово изменена. Прототипом дли различных модификаций ушивания «трудной культи» является метол «улитки», разработанный С.С. Юдиным.
Метод «улитки» Юдина заключается в формировании конуса из культи двенадцатиперстной кишки. Желудок и ДПК отсекают от поджелудочной железы. Двенадцатиперстную кишку пересекают косо от пилорического жома вниз, к аборальному краю язвы, где сходятся оба разреза, верхний и нижний. Частично иссекают край вывернувшейся слизистой оболочки кишки. Полностью иссекают оставшуюся часть стенки кишки но краю ниши, особенно у нижнего края язвы. Формирование «улитки» начинают у края кишки, прилегающего к нише. Это нужно делать рассасывающимся шовным материалом, но с длительным периодом рассасывания, игла должна быть атравматичной. Большой выбор шовного есть здесь rimed.kiev.ua/ru/shovnyiy-material/. Как предлагал С.С. Юдин, «для этого в высшей степени желательно осторожным сечением скальпеля или ножниц мобилизовать кишку у самого угла и освободить ее край от поджелудочной железы, от края ниши, еще хотя бы на 2 см. Здесь закрепляют узел шва, которым ввернутся и сошьются края кишки до верхнего острого угла швом Шмидена. Ушитая таким образом дуоденальная культя представляет собой конус, «слегка изогнутый по своей оси, выпуклой по латеральной поверхности и несколько вогнутой с медиальной стороны».
После формирования культи ее погружают в нишу язвы на месте пенетрации и фиксируют по краям. Ранее этот этап операции выполняли кетгутовыми нитями па обычных многоразовых иглах, но оказалось, что более надежно ушивать культю атравматичными иглами. Это обеспечивает большую герметичность линии швов и неосложненное течение послеоперационного периода.
Метод «улитки» можно применять при больших, глубоко пенетрирующих в поджелудочную, язвах задней стенки ДПК при отсутствии изменений латеральной стенки.
Ушивание культи при язве с пенетрацией в типичное место – печеночно-двенадцатиперстную связку имеет особенности. Наибольшие трудности при закрытии культи возникают в случаях пенетрации или при одновременном врастании язвы в связку, поджелудочную железу. Для ушивания культи в таких случаях рекомендуют применять лоскутный метод Сапожкова. Вначале тупым, а затем острым путем кишку отделяют от краев язвы до аборального края. Это ласт возможность осмотреть дно язвы и помогает определить, как глубоко распространяется язва, не вовлечен ли в процесс холедох. При большой пенетрирующей язве, надежнее применить узловые швы, которые проводят под дном язвы и основанием лоскута.
Ушивание культи при язве, пенетрирующей в брыжейку ободочной кишки. Пенетрирующая низкая язва передней стенки кишки встречается крайне редко. Как правило, при попытке отделить двенадцатиперстную кишку от брыжейки в месте пенетрации язва вскрывается, обнажается ее дно размером 1,5 х 2 см. Для закрытия культи из задней стенки кишки выкраивают языкообразный лоскут. Дно язвы остается на брыжейке. Лоскут инвагинируют в полость культи и пришивают отдельными швами к дну язвы, первый этаж швов укрывают вторым. Сверху подшивают участок большого сальника.
В современных условиях комплексная непрерывно-курсовая медикаментозная терапия язвенной болезни может предотвратить пенетрацию язвы. Однако при ее развитии тактически более правильно ориентировать больного на хирургическое лечение.
