Экстирпация желудка
Видео: Абдоминальная хирургия
Экстирпацию желудка чаще всего начинают с мобилизации левой доли печени после пересечения ножницами печеночно-диафрагмальной связки, для чего левую долю печени оттягивают книзу, кнаружи.
После этого при экстирпации желудка мобилизуют большую кривизну с большим сальником и двенадцатиперстную кишку. После перевязки желудочно-поджелудочной связки с находящимися в ней сосудами по уже описанной технике двенадцатиперстную кишку пересекают между клеммами и ее культю закрывают таким же способом, как это делают при резекции желудка.
Мобилизацию малой кривизны производят путем отсечения печеночно-желудочной связки у самой печени. Мобилизацию пищевода начинают с рассечения брюшинного листка спереди нее и пересечения между двумя зажимами Микулича кардиально-печеночной связки. Далее выделяют передний ствол блуждающего нерва и пересекают его на протяжении брюшного отдела пищевода. После чего пересекают правую диафрагмально-пищеводную связку и после подтягивания заднего ствола блуждающего нерва пересекают и его. Последним моментом в мобилизации является освобождение дна желудка и левого края пищевода путем пересечения фундально-диафрагмальной и левой диафрагмально-пищеводной связки. После этого мобилизацию пищевода заканчивают почти без всякой его травмы, как это в свое время имело место при пальцевом низведении пищевода.
Перед наложением пищеводно-кишечного соустья при экстирпации желудка на пищевод накладывают марлевую тесьму и после откидывания желудка кверху затягивают ее на задней стенке пищевода.
Тонкую кишку при экстирпации желудка проводят сквозь окно в брыжейке поперечноободочной кишки, подшивают к задней стенке пищевода. Узловые швы на кишку накладывают в поперечном или продольном направлении, вследствие чего формируются 2 типа анастомоза. В первом случае обе петли будут находиться и отходить от пищевода в вертикальном положении, во втором случае петля тощей кишки будет находиться в несколько горизонтальном положении. Если тощую кишку берут для анастомоза с пищеводом на короткой приводящей петле, то межкишечное соустье не накладывают. Это обычно делают при вертикальном анастомозе. При горизонтальном же анастомозе берут длинную петлю и накладывают межкишечный анастомоз.
Значительно реже при экстирпации желудка применяется анастомоз типа эзофагодуоденостомии и соустье по типу Ру. Таким образом, хотя и очень редко, применяются и другие конструкции анастомоза, но методом выбора при чрезбрюшинной экстирпации желудка следует считать метод эзофагоеюностомии с горизонтальным или вертикальным расположением тонкой кишки относительно пищевода.
Видео: стомах
Техника экстирпации желудка по А. Г. Савиных
После обычной мобилизации печени по Кохеру перевязывают нижнюю диафрагмальную вену, расположенную на нижней поверхности купола диафрагмы. Вену прошивают, перевязывают двумя лигатурами- лигатуры натягивают книзу, образуется складка диафрагмы, которую рассекают и далее, путем отслаивания и отодвигания перикарда, диафрагмальный разрез увеличивают до 6—8 см. Затем пересекают правую и левую диафрагмальные ножки. В результате в средостение открывается широкий вход, вся нижняя треть пищевода становится доступной для мобилизации. Затем пересекают оба блуждающих нерва, после чего следует мобилизация желудка и отсечение его от двенадцатиперстной кишки, просвет которой закрывают 3-рядным швом. Желудок после опорожнения тоже зашивают и перемешают влево под купол диафрагмы, благодаря чему получается простор для наложения пищеводно-кишечного соустья. Для анастомоза с пищеводом при экстирпации желудка берут начальную часть тонкой кишки, проведенную через брыжейку поперечной кишки. На кишке, на месте предполагаемого анастомоза, делают поперечный разрез, соответствующий поперечнику пищевода, и начинают его на 0,5 см от брыжеечного края, на такую же величину не доходят до свободного края. Кровотечение на месте разреза останавливают, разрез закрывают непрерывным съемным швом.
Пищевод располагают на передней поверхности отводящего колена кишки, конец его погружают в поперечный разрез передней стенки кишки. Сначала петлю кишки фиксируют двумя рядами швов к пищеводу так, чтобы съемный шов подошел к разрезу пищевода. Съемный шов на кишке распускают, пищевод отрезают и соединяют всю толщу стенки пищевода и стенки кишки короткими непрерывными швами. По закрытии просвета накладывают еще 1-2 ряда узловых швов, так что передняя стенка кишки надвигается на пищевод. Если длина брыжейки тонкой кишки недостаточна, то пересекают 1 или 2 артерии брыжейки для увеличения подвижности петли. Дополнительно накладывают межкишечное соустье.
В этой методике экстирпации желудка оригинальным является широкая диафрагмотомия с круротомией, что дает возможность наложить соустье в средостении, не вытягивая пищевода, и тем самым избежать его травматизации и создать условия для заживления самого соустья.
