Лапароскопическая резекция желудка

Лапароскопическую резекцию желудка выполняют в положении больного лежа на спине с разведенными ногами. Расположение операционной бригады: Оперирующий хирург располагается между ног, а ассистенты — по сторонам от больного. Используемый для лапароскопической резекции желудка инструментарий:

• стейплеры Endo GIA 30 и/или Endo GIA 60 с кас­сетами для прошивания тканей разной толщины;
• коагуляционный монополярный электрод в форме крючка;
• коагуляционные 5 мм ножницы типа Metzen­baum с поворотным механизмом;
• коагуляционные 10 мм ножницы типа Мауо с по­воротным механизмом;
• многозарядный клип-аппликатор;
• зажимы Babcock;
• 5 мм диссектор типа Merryland с поворотным механизмом;
• 5 мм малотравматичные зажимы;
• пятилопастной ретрактор;
• иглодержатель;
• пинцет;
• устройство Endo Stitch;
• синтетический рассасывающийся шовный ма­териал.

Введение троакаров (по P. Goh) при лапароскопи­ческой резекции желудка производят в следующих:

Параумбиликально — для введения торцевой оптики.

По среднеключичной линии в правом подребе­рье.

По среднеключичной линии в левом подребе­рье.

По среднеключичной линии в правой подвздошной области.

По среднеключичной линии в левой подвздош­ной области.

Кроме этого, возможно введение дополнительно­го 6 троакара в субксифоидальной точке для введе­ния ретрактора и трубки ирригатора/аспиратора.

Мобилизация желудка

Операцию всегда начинают с осмотра брюшной полости, уточнения локализации и распространен­ности процесса. Затем выполняют мобилизацию желудка. При операциях по поводу доброкачествен­ных заболеваний мобилизацию начинают с созда­ния электрокоагуляционным инструментом сквоз­ного отверстия в желудочно-ободочной связке не­сколько дистальнее проекции середины большой кривизны желудка, под желудочно-сальниковой со­судистой аркадой — ближе к поперечноободочной кишке. При резекции по онкологическим показани­ям этот этап начинается с отделения большого сальника от поперечноободочной кишки.

Видео: Лапароскопическая резекция желудка с лимфодиссекцией - рак желудка

Сальник можно рассекать одним из способов:

Наложением рассекающих стейплеров. Исполь­зуют последовательное наложение рассекающих стейплеров с 30 мм сосудистыми кассетами прокси­мально до уровня коротких желудочных сосудов и дистально — с захватом правой желудочно-сальниковой артерии. Для мобилизации большой кривизны в этих пределах обычно требуется 6-7 кассет. Этот способ отличается быстротой и надежностью — ап­паратный срез сальника кровоточит незначительно и не требует дополнительного гемостаза.

Мануально. Лучшим инструментом для обра­ботки сальника при ручной мобилизации являются электрокоагупяционные ножницы. Они сочетают в себе три функции — диссекцию, гемостаз, рассече­ние. Но при значительной выраженности клетчатки коагуляционного потенциала 5 мм ножниц часто не хватает. Высокую эффективность при мобилизации желудка показали 10 мм ножницы. Они позволяют производить манипуляции в следующей последова­тельности:

1    – выделение пряди сальника;

2    — ее коагуляция при «подвешивании» на плос­кости браншей;

3    — пересечение без прицельного выделения со­судов.

Видео: Лапароскопическая резекция желудка по Бильрот-II

Проводить такими ножницами надежный коагуля­ционный гемостаз в массе сальника можно при ди­аметре сосуда до 2 мм. У тучных больных с выра­женной жировой клетчаткой для быстрой мобилиза­ции лучше воспользоваться лигированием прядей сальника с экстракорпоральным формированием узлов.

После завершения мобилизации по большой кри­визне область привратника поднимают атравматичным зажимом, и на кишку под привратником в попе­речном направлении накладывают сшивающий ап­парат. Выполняют прошивание. При использовании 30 мм кассеты требуется два прошивания. После прошивания возможно кровотечение из линии швов или из рядом расположенных мелких питающих со­судов, оставшихся не прошитыми. Остановку кро­вотечения при этом следует проводить клипированием, избегая электрокоагуляции, так как ток может распространяться по скрепочному шву, вызывая не­кроз тканей кишки в месте прошивания.

После пересечения кишки следует клипировать ткань малого сальника в области правой желудоч­ной артерии либо выделять и клипировать артерию из заднего доступа до пересечения кишки.

После этого малый сальник отсекают по бессосудистой зоне вдоль печени вверх до границы резек­ции по малой кривизне. Очень часто по задней стен­ке желудка имеются спайки, их следует рассечь электроинструментами. В случаях когда язва желуд­ка пенетрирует в поджелудочную железу, дно язвы можно отсечь и оставить на железе. При онкологи­ческих операциях, когда требуется удаление регио­нарных лимфатических узлов, сальник отделяют до правой ножки диафрагмы. Левые желу­дочные сосуды пересекают в этих случаях аппара­том на уровне отхождения артерии от чревного ствола.

При лапароскопической резекции 2/3 желудка со стороны сальнико­вой сумки у стенки желудка делают отверстие в ма­лом сальнике, после чего левая желудочная артерия пересекают стейплером и/или лигируют на уровне границы резекции по малой кривизне с последую­щим рассечением сальника дистальнее лигатуры.

В том случае, если лапароскопическую резекцию желудка делают по поводу высоко расположенной язвы малой кривизны же­лудка, левую желудочную артерию можно пересечь не на уровне стенки желудка, а ниже, почти на уров­не отхождения от чревного ствола.

Видео: ШКОЛА ХИРУРГИИ ЖЕЛУДКА 2015 Лапароскопическая резекция желудка D2

Иногда после пересечения левой желудочной ар­терии мобилизация стенки желудка оказывается не­достаточной, и требуется дополнительное рассече­ние элементов ткани малого сальника.

Пересечение желудка и наложение гастроеюноанастомоза

Данный этап лапароскопической резекции желудка можно выполнить в двух вариантах:

полностью эндоскопическим способом;

лапароскопически-ассистированным спосо­бом.

Эндоскопический способ

Перед пересечением линию резекции отмечают на передней поверхности желудка монополярным электродом либо путем маркировки с помощью на­ложения швов-держалок со стороны малой и боль­шой кривизны. Строго по этой линии последова­тельно накладывают аппарат. Последующее проши­вание производят точно через угол предыдущей ли­нии скобок. Требуются две 60 мм кассеты или 3-4 30 мм кассеты.

Отсеченную часть желудка временно помещают на правую долю печени. Дальше накладывают гастроеюноанастомоз. Для этого выбирают участок тощей кишки в 40-45 см от связки Трейтца, который выводится впередиободочно. Культю желудка рас­правляют зажимами Babcock. Используемые тех­нические модификации этого этапа в основном ка­саются способа фиксации петли тощей кишки к пе­редней стенке желудка. Один способ предусмат­ривает удерживание кишки у желудка с помощью зажимов, второй — с помощью двух интракорпорально завязываемых швов-держалок. Удержива­ние кишки зажимами — наиболее быстрый, каза­лось бы, способ. Однако после просечения первой 30 мм части анастомоза, становится ясно, что ори­ентирование кишки и желудка для точного наложе­ния второй кассеты достаточно трудно и требует дополнительного времени. Наложение швов-держалок в проекции краев анастомоза выгодно тем, что концы нитей можно использовать для переме­щения органов, не травмируя дополнительно их стенок.

Независимо от избранного способа фиксации, после нее в стенках желудка и тощей кишки делают отверстия диаметром около 5 мм. Это лучше выпол­нять электрохирургическим монополярным крюч­ком или браншей ножниц, так как при этом сущест­венно уменьшается кровотечение из краев разреза. После этого в отверстия в стенке желудка и кишки вводят бранши сшивающего аппарата и формируют соустье. Если хирург планирует закрыть остающее­ся отверстие сшивающим аппаратом, то длина ана­стомоза должна быть не менее 6 см, так как при этом иссекается часть стенок анастомозируемых органов и имеется опасность сужения. При закры­тии остаточного отверстия ручным швом или аппа­ратом Endo Stitch можно ограничиться протяженно­стью анастомоза в 3 см.

Проходимость и состоятельность анастомоза проверяют с помощью интраоперационной гастро­скопии в положении Тренделенбурга и при запол­ненном жидкостью подпеченочном пространстве. При наличии капиллярного кровотечения из линии механического шва возможна фиксация фрагмента гемостатической губки.

Энтероэнтероанастомоз при такой модификации резекции желудка не накладывают. Перед удалени­ем препарат обязательно помещают в пластиковый мешок, удаляют через косметически расширенный параумбиликальный прокол.

Лапароскопически ассистированная резек­ция желудка

После лапароскопической мобилизации желудка границы резекции по малой и большой кривизне по­мечают лигатурами, которые интракорпорально за­хватывают зажимом. Затем определяют и захваты­вают зажимом Babcock участок тощей кишки, тре­буемый для анастомозирования. В эпигастральной области слева выполняют поперечную минилапаротомию протяженностью 4-5 см. Через этот разрез желудок пересекается аппаратом с 90 мм кассетой интракорпорально, после чего препарат извлекают. Если речь идет о резекции 2/3 желудка при мобиль­ном желудке, то после вытягивания желудка через минилапаротомию его можно отсечь экстракорпо­рально. Культю захватывают мягким зажимом. Под контролем лапароскопа производят поиск петли тонкой кишки для формирования гастроеюноанастомоза.

Маркировка тощей кишки (для верификации от­водящего и приводящего отделов) возможна путем наложения шва-держалки или коагуляционной мет­ки. После этого участки передней стенки желудка и противобрыжеечного края тощей кишки (последний подается изнутри эндоскопическим зажимом) вы­водят в рану и подшивают друг к другу двумя узло­выми серо-серозными швами. Стенки органов пер­форируются электрохирургическим крючком и анастомозируются одним прошиванием аппарата с 30 мм кассетой. Эндоскопический аппарат приме­няется на этом этапе потому, что его не нужно соби­рать из двух частей, т.е. им удобнее манипулировать в узкой ране. Остающееся отверстие закрывают ручным непрерывным однорядным серозно-мы­шечным швом. Рану брюшной стенки послойно ушивают, восстанавливается пневмоперитонеум, производят ревизию, санацию и дренирование брюшной полости.

Из книги Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии. Емельянов С.И.

Видео: Лапароскопическая резекция желудка