Лапароскопические резекции толстой кишки

Существует две методи­ки эндовидеохирургических колэктомий — полно­стью лапароскопическая и ассистированная. Разли­чие заключается в способе наложения анастомоза —  эндоскопическом интракорпоральном или тради­ционном — через микролапаротомию. Иногда микролапаротомию производят уже на этапе деваскуляризации кишки — перевязке магистральных сосу­дов. Стандартную мобилизацию кишки во всех слу­чаях производят эндоскопически.

Лапароскопическая резекция поперечно-ободочной кишки

Техника эндовидеохирургической трансверзэктомии принципиально не отличается от правосторон­ней гемиколэктомии.

Видео: Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки

Троакары устанавливаются в тех же точках. Параректальные доступы из подреберных областей сле­дует располагать таким образом, чтобы иметь воз­можность подводить инструменты к кишке со сторо­ны желудка. Это облегчает мобилизацию желудоч­но-ободочной связки и позволяет легко произво­дить трансиллюминацию вторым лапароскопом при обработке средней толстокишечной артерии. По­следняя должна быть пересечена, тем или иным способом, у основания.

Оптимальное расположение бригады: хирург между ногами больного, ассистенты — по обеим сторонам. Чаще всего достаточно одного монитора, который устанавливают у головного конца операци­онного стола.

Видео: Лазерная лапароскопическая резекция прямой кишки с MultiPulse Tm+1470 от Asclepion

Операция начинается с пересечения желудочно-ободочной связки. Большую часть проходящих в ней сосудов следует клиппировать. Далее большой саль­ник помещают кверху, визуализируют и пересекают у основания среднюю прямокишечную артерию. Для этого лучше использовать экстракорпоральное лиги­рование или прошивание сшивающим аппаратом. На этом этапе можно произвести микродоступ по белой линии живота в проекции сосуда. Через него же в дальнейшем накладывается анастомоз.

Этапы анастомозирования не отличаются от опи­санных выше для резекции правой половины тол­стой кишки. Следует обращать внимание на воз­можность натяжения сшиваемых отрезков кишки при использовании аппаратного шва (экстра- или интракорпорального). Это связано с тем, что полу­чающийся анастомоз является соединением «бок в бок», а кишка при этом образует двухстволку. В некоторых случаях может создаваться натяжение тка­ней по линии анастомозируемых поверхностей.

Видео: Lap Anterior Resection for Cancer 14 June 2013

Заканчивается операция ушиванием дефекта брю­шины, десуфляцией и ушиванием троакарных ран.

Лапароскопическая резекция левых отделов толстой кишки

Лапароскопические хирургические вмешательства на левых отделах толстой кишки более благопри­ятны из-за возможности использования обычных циркулярных сшивающих аппаратов. Такие опера­ции также могут быть произведены либо полностью лапароскопически, либо с использованием лапароскопически ассистированных методик.

В первом случае препарат может быть извлечен трансанально. Увеличения какого-либо из кожных разрезов при этом не требуется, но могут быть травмированы дистальные отрезки кишки, особен­но сфинктер. Кроме того, более вероятным пред­ставляется имплантационное метастазирование.

Лапароскопически ассистированные операции — левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, передняя резекция прямой кишки : являются оптимальными. Этапы хирургического вмешательства при этом идентичны.

Первым этапом проводят мобилизацию удаляемой части кишки в пределах здоровых тканей.  Перевязывают или прошивают магистральные сосуды.

Вторым этапом с помощью сшивающего аппара­та пересекают кишку в дистальном от­деле. Через минилапаротомию, произве­денную в соответствующей проекции в левой поло­вине живота, удаляемую часть кишки выводят из брюшной полости. Следует помнить, что при вмешательствах по поводу злокачественных об­разований на этом этапе операции следует исполь­зовать контейнер для предупреждения имплантационного метастазирования в рану. При выполнении обструктивной резекции на этом операция фактически заканчивается. Кишка пересекается в прокси­мальном отделе, и накладывается колостома.

Если вмешательство завершается наложением анастомоза, то приступают к третьему этапу опера­ции. После пересечения выведенного наружу про­ксимального отрезка толстой кишки в него вводят головку от циркулярного сшивающего аппарата, закрепляя ее кисетным швом по прави­лам, принятым в традиционной хирургии. Кишку погружают в брюшную полость, рану ушива­ют. Далее, после восстановления пневмоперитонеума, трансанально вводят циркулярный сшивающий аппарат. Стилетом прокалывают стенку дистального отдела кишки, он совмещается с голо­вкой, и производят прошивание.

В том случае, когда после резекции пораженного сегмента мобильность отводящего и/или приводя­щего концов кишки оказывается недостаточной для выведения их через минилапаротомию, кисетный шов под головку и корпус циркулярного сшивающе­го аппарата можно наложить интраабдоминально при помощи иглодержателя.

Операция заканчивается проверкой анастомоза на герметичность, ушиванием брюшины, дрениро­ванием (при необходимости) брюшной полости, десуфляцией и ушиванием троакарных ран.

Наиболее трудным для мобилизации левых отде­лов ободочной кишки является селезеночный угол. Оптимальные условия для проведения диссекции в этой области достигаются следующим образом.

Хирург располагается между ногами или справа от пациента. Основной монитор устанавливают сле­ва, в головном конце операционного стола. Троака­ры диаметром 10 мм вводят параумбиликально (для оптики) и параректально в подвздошных и подре­берных областях, т.е. практически так же, как и при правосторонней гемиколэктомии. Особенностями является то, что в правой подвздошной области це­лесообразно сразу же установить 12 мм троакар — для прошивания и пересечения дистального отдела кишки. Кроме того, в случае если пациент страдает ожирением, или по конституции гиперстеник, имеет смысл вводить троакары не параректально справа, а по средней линии живота. При этом нужно следить за тем, чтобы один из них обеспечивал доступ к се­лезеночному углу сверху.

Как и при других лапароскопических операциях, следует максимально использовать изменения уг­лов наклона операционного стола для облегчения визуализации. Диссекцию следует осуществлять крючком или ножницами в условиях максимально возможной тракции и противотракции, используя для этого как кишечные мягкие жомы для захвата стенки кишки, так и марлевые тупферы. В некоторых случаях большую помощь оказывает тракция селезеночного угла книзу с помощью колоноскопа.

Резекция сигмовидной кишки и передняя резек­ция прямой кишки являются одними из наиболее благоприятных для лапароскопических манипуля­ций, так как действия хирурга ограничиваются фак­тически одной зоной — левым нижним квадрантом живота. Места введения троакаров: супраумбиликально по средней линии, параректально справа — в мезогастрии и над лоном, в левом подреберье. Хирург располагается справа от пациента, монитор —  слева у ножного конца операционного стола. Ча­сто бывает удобнее вводить лапароскоп через пра­вый верхний параректальный доступ- при этом опе­рирующий хирург работает двумя руками — инстру­ментами, вводимыми через параумбиликальный и правый нижний параректальный троакары.

Рассечение брюшины можно начинать как с ме­диальной, так и латеральной стороны. Последнее предпочтительнее, так как позволяет визуализиро­вать мочеточник в самом начале операции, тем са­мым предупредив его случайное повреждение. Иногда при сомнениях в возможностях интраоперационной визуализации следует произвести катете­ризацию его до операции.

Рассечение брыжейки кишки производят с ис­пользованием любого режущего инструмента с эле­ктрокоагуляцией мелких сосудов и кпиппированием более крупных. Магистральные артерии предпочти­тельнее перевязывать или прошивать аппаратами. Диссекцию тканей в области крестца позади пря­мой кишки при ее резекции удобнее проводить 10 мм ножницами с электрокоагуляцией.

Что касается полностью лапароскопических ре­зекций левых отделов ободочной кишки, то они ока­зываются более трудоемкими, более дорогими, не давая при этом значимого облегчения послеопера­ционного периода.

Из книги Емельянов С.И. «Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии»