Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия

Положение больного при лапароскопической правосторонней гемиколэктомии — на спине, с разведенны­ми ногами. Монитор располагается справа от боль­ного, напротив хирурга, стоящего слева. Целесооб­разно использование второго монитора, который устанавливают у головного конца стола. Ассистенты располагаются между ногами больного и справа — между мониторами.

Как правило, для лапароскопической правосторонней гемиколэктомии используют 4-5 троакарных доступов. Оптический 10 мм троакар вводят в параумбиликальной области, еще два 10 мм троакара вводят в подвздошной области и на границе эпи- и мезогастральных областей по наружному краю пря­мой мышцы живота слева. Так же два 10 мм троака­ра могут быть установлены в правом подреберье и правой подвздошной области. Последние исполь­зуют, как правило, при выполнении полностью лапа­роскопической операции для наложения интракорпорального анстомоза. В случае если предполага­ется интракорпоральное пересечение кишки с ис­пользованием сшивающих аппаратов, в одну из точек устанавливают троакар диаметром 12 м. Оптимально его использование в параумбиликальной области или в одной из точек справа, так как именно эти разрезы приходится расширять при извлечении препарата или наложении экстракорпо­рального анастомоза.

Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия начинается с обеспечения условий адекватной визуализации. Для этого петли тонкого кишечника отводят влево с помощью мягких зажи­мов и ретрактора. С этой же целью операционному столу придается наклон влево. В дальнейшем, в за­висимости от области диссекции — купол слепой кишки или печеночный угол, больного переводят в положение Тренеделенбурга или противоположное ему, соответственно.

Видео: Техника лапароскопической мезоколонэктомии

Основным условием эффективной и безопасной диссекции является создание адекватного натяже­ния рассекаемых тканей, что позволяет четко кон­тролировать все манипуляции. Последнее достига­ется использованием тракции и противотракции. В основном для этого применяют атравматичные зажимы типа Babcock или кишечные жомы. Боль­шую помощь оказывает применение марлевых тупферов. Диссекцию начинают в области купола сле­пой кишки, который захватывается и отводится ме­диально. При этом натягивается брюшина лате­рального канала. Производят ее рассечение с помощью ножниц с монополярной коагуляцией по пограничной фасции. На этом этапе опе­рации, при выделении кишки из забрюшинного про­странства, должны быть визуализированы: под­вздошные сосуды, правый мочеточник, вверху раны —  нижнегоризонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки. Мочеточник может быть обнаружен по пери­стальтике. В некоторых случаях, особенно при подо­зрении на распространение опухоли в забрюшинном пространстве, обоснована предварительная катетеризация мочеточника с целью достоверной визуализации.

Следующий этап лапароскопической правосторонней гемиколэктомии — мобилизация печеночного уг­ла толстой кишки, наиболее трудный этап опера­ции. Для его выполнения необходимо осуществить тракцию кишки вниз и медиально. Лапароскоп не­редко удобнее устанавливать в боковых троакарах —  в зависимости от условий мобилизации. Боль­шинство сосудов печеночно- и желудочно-ободоч­ной связок коагулируется, а более крупные — клиппируются. Производят рассечение большого саль­ника по линии резекции кишки.

Видео: Laparoscopic Right Hemicolectomy full time video)

На следующем этапе лапароскопической правосторонней гемиколэктомии производят перевязку и пе­ресечение магистральных сосудов — подвздошно­-толстокишечной артерии. Этот этап может быть про­изведен экстракорпорально. Для этого делают раз­рез — длиной до 5 см. При проведении разреза сле­дует учитывать, что в дальнейшем через него же будут временно выводиться петли анастомозируемых подвздошной и поперечной кишки. Необходимо сделать его так, чтобы при этом не травмировались питающие их сосуды. Как правило, наилучшим мес­том является параумбиликальная область (выше пуп­ка по средней линии) или правая параректальная.

Видео: лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия

Следует отметить, что интракорпоральная обра­ботка артерии не менее надежный метод. В случае злокачественных новобразований сосуды должны и могут быть выделены максимально высоко. Предпо­чтительным способом перевязки является лигиро­вание с экстракорпоральным формированием узла или пересечение сшивающим аппаратом. В редких случаях такие сосуды можно клилпировать, накладывая не менее трех клипс на проксимальный отрезок.

С целью облегчения диссекции и выделения со­судов может быть использован второй лапароскоп —  для трансиллюминации.

Далее с помощью ножниц производят подготовку кишки к наложению анастомоза, и кишка пересека­ется. Этот этап может быть произве­ден экстра- или интракорпорально.

В первом случае производится микролапаротомия способом, описанным выше. В рану выводится мобилизованная кишка. Пересечение и анастомозирование ее может быть осуществлено с использованием техники ручного и аппаратного шва. По­следний предпочтительнее, так как значительно со­кращает время проведения процедуры, уменьшает необходимость поворотов и других манипуляций с кишкой в узкой ране. Все это способствует умень­шению травматизации как питающих сосудов, так и самой кишечной стенки в зоне анастомоза. Используют сшивающие аппараты. Необходимы три прошивания — для отсечения и прошивания подвздошной и поперечной кишки, сшивания про­ксимального и дистального отрезков. Об­разующийся при этом дефект в передней стенке анастомоза может быть укрыт 3-5 ручными швами или дополнительным прошиванием.

Техника полностью интракорпоральной резекции и наложения анастомоза представляется более сложной и неоправданной в случае правосторонней гемиколэктомии, так как для удаления препарата необходимо выполнять такой же разрез, как и при ассистированной методике. В качестве единствен­ного преимущества можно рассматривать более легкое помещение отсеченного препарата в контей­нер для извлечения из брюшной полости, что теоре­тически снижает вероятность имплантационных ме­тастазов. При этом различие в технических приемах заключается только в использовании сшивающих аппаратов для наложения интракорпоральных анас­томозов.

После создания соустья необходимо в обязатель­ном порядке ликвидировать дефект брюшины с по­мощью ручного непрерывного шва.

Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия заканчивается контролем гемостаза, дренированием правого бокового канала, десуфляцией, ушиванием троакарных ран. Последнее обя­зательно для всех случаев использования 12 мм доступов.

Из книги Емельянов С.И. “Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии”