Техника лапароскопической адреналэктомии

Хирургия надпочечников является одним из наи­более значимых направлений в развитии лапароскопии.

Видео: лапароскопия начало, оперирует Штыров

Первое сообщение о лапароскопической адреналэктомии появилось в 1992 г. — Gagner, Suzuki, Kawabe сообщили о первой выполненной адреналэктомии с помощью эндовидеохирургической технологии, трансабдоминальным доступом, по по­воду новообразования надпочечника.

В 1993 г. появилось первое сообщение об исполь­зовании трансторакального доступа для биопсии надпочечника — Mack et al.

Первые результаты выполненных в разных клини­ках лапароскопических адреналэктомий поз­воляют говорить о перспективности данного метода в лечении заболеваний надпочечников.

Противопоказания для выполнения лапароскопической адреналэктомии (ограничения при­менения эндовидеохирургических техноло­гий) — опухоли диаметром менее 2,0 см, из-за трудностей идентификации надпочечника, и более 6,0 см, из-за технических трудностей и высокого процента вероятной малигнизации данных опухо­лей- воспалительные, гнойные заболевания. Во­прос о возможности применения эндовидеохирур­гической методики в хирургическом лечении злока­чественных опухолей надпочечников и в настоящее время находится на стадии изучения и оценки.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Сложность выполнения адреналэктомии связана не только с техническими аспектами хирургических манипуляций, но и с необходимостью работы в про­цессе выполнения данной операции в забрюшинном пространстве, имеющем довольно сложное строение, и на органах, располагающихся в данном пространстве.

Надпочечники располагаются в верхней перед­ней части забрюшинного пространства и тесно свя­заны с почками. Они находятся на уровне X и XI грудных позвонков и заключены в общую с почками жировую капсулу, отделяясь от последних слабо выраженной жировой прослойкой. Правый надпо­чечник имеет треугольную форму, располагаясь ос­нованием на вершине почки, прилегая сзади к диа­фрагме.

Спереди от надпочечника лежит задне-нижняя поверхность печени. Внутренний край правого надпочечника непосредственно прилежит к ниж­ней полой вене, а иногда располагается чуть кзади от нее. Париетальная брюшина в большинстве слу­чаев не покрывает правый надпочечник, так как он спереди прикрыт печенью и частично двенадцати­перстной кишкой. Левый надпочечник имеет форму полуовала или полумесяца, прилежит к перед­невнутренней поверхности верхнего полюса поч­ки. Нижний край соприкасается с хвостом подже­лудочной железы и с сосудами селезенки. Задняя поверхность левого надпочечника прилежит к диа­фрагме. Передняя поверхность покрыта парие­тальной брюшиной.

Каждый надпочечник снабжается кровью тремя артериями: верхненадпочечниковой — из бассейна диафрагмальных артерий, средненадпочечнико­вой — непосредственно из аорты и нижненадпочеч­никовой — из ветвей почечных артерий. Кроме того, надпочечники могут иметь несколько дополнитель­ных артерий, исходящих из почечных и других ря­дом расположенных крупных артериальных стволов. Отток венозной крови из надпочечника осуществляется через одну крупную надпочечнико­вую вену. Из правого надпочечника центральная ве­на выходит на уровне верхней его части и впадает в нижнюю полую вену, имеет в среднем протяжен­ность около 5-7 мм. Центральная вена левого над­почечника выходит из нижнего края железы и впада­ет в левую почечную вену, ее средняя длина состав­ляет примерно 15 мм.

Таким образом, надпочечники имеют довольно сложную топографическую анатомию, знание осо­бенностей которой является немаловажным факто­ром успешного выполнения лапароскопичес­кой адреналэктомии.

ИНСТРУМЕНТАРИЙ И ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

Стандартный эндовидеохирургический комплекс, игла Вереша, троакары (три троакара 10 мм, один — 5 мм), оптический троакар VISIPORT, прямой и 30° лапароскоп, эндоножницы, диссектор, эндо­скопический вариант зажима Babcock, лепестковый ретрактор с изменяющимся углом поворота, клипаппликатор с клипсами, контейнер для удаления надпочечника — Endocatch, набор стандартных хи­рургических инструментов.

ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

Выбор доступа при лапароскопической ад­реналэктомии относится к наиболее значимым ас­пектам оперативной техники. Анатомическое строе­ние и расположение надпочечников предполагают различные варианты хирургического доступа. Ос­новными являются трансабдоминальный — боковой и прямой, забрюшинный и, активно изучаемый в последнее время, эндовидеохирургический торакодиафрагмальный доступ.

Трансабдоминальный доступ.

При выполнении лапароскопических адреналэктомий расположение операционной бри­гады должно обеспечивать «комфортность» вы­полнения манипуляций и оптимальную доступ­ность объекта хирургического интереса. Положение операционной бригады при левосторонней адре­налэктомии трансабдоминальным боковым досту­пом: хирург и видеооператор располагаются справа от пациента, ассистент и операционная се­стра — слева, оптимальным является использова­ние двух видеомониторов, для удобства работы операционной бригады. При правосторонней лапароскопической ад­реналэктомии данным доступом операционная бригада располагается «зеркально».

В оперативной технике лапароскопической адреналэктомии трансабдоминальным боковым до­ступом выделяют несколько этапов:

Этап первый. Наложение карбоксиперитонеума. Карбоксиперитонеум накладывают в подреберной области по срединноключичной линии латеральнее прямой мышцы живота. Давление газа в брюшной полости устанавливается на уровне 15 мм.

Этап второй. Введение троакаров в брюшную по­лость. После удаления иглы Вереша на ее место уста­навливают первый троакар и вводят лапароскоп. Два других 10-11 мм троакара вводят под визуальным контролем по перед­ней и средней подмышечным линиям ниже 12 ребра и выше подвздошного гребня. Прежде чем устано­вить четвертый троакар, который может быть помещен на уровне задней подмышеч­ной линии, производят мобилизацию селезеночно­го угла толстой кишки при левосторонней адрена­лэктомии или печеночного изгиба толстой кишки при правосторонней.

Этап третий. Создание экспозиции операционно­го поля.

Дополнительно для увеличения удобства опери­рования больному на операционном столе придает­ся положение с приподнятым головным концом. Благодаря такому положению кишечник перемеща­ется в нижние отделы брюшной полости, создавая благоприятную экспозицию печеночного и селезе­ночного угла ободочной кишки. Кроме того, неиз­бежно накапливающаяся в ходе операции жидкость также стекает в малый таз. При правосторонней лапароскопической ад­реналэктомии печеночно-ободочную связку рассе­кают после отведения правой доли печени с использованием ретрактора.

Этап четвертый. Диссекция надпочечника. Диссекцию надпочечника производят по границе  капсулы и окружающей клетчатки. Для мобили­зации рекомендуются коагу­ляционные ножницы диаметром 10 мм с двумя длинными браншами.

Этап пятый. Выделение, клипирование и пересе­чение центральной вены надпочечника. Она ве­рифицируется в ходе диссекции вдоль стенки ниж­ней полой вены. Централь­ная вена левого надпочечника верифицируется в области антеромедиального края почки, имеет протяженность  1,5 см и впадает в ле­вую почечную вену.

После выделения производят двойное клипиро­вание и пересечение цент­ральной вены надпочечника.

Этап шестой. Окончательное выделение и удале­ние надпочечника из брюшной полости. Для окон­чательного выделения надпочечника используют ножницы с электрокоагуляцией и атравматический зажим. Удаление надпочечника из брюшной полос­ти осуществляют в стандартном кон­тейнере через один из проколов после рассечения апоневроза.

Этап седьмой. Дренирование брюшной полости и ушивание проколов брюшной стенки. В конце каждой операции проводят обязательное дрениро­вание брюшной полости: устанавливают два сили­коновых дренажа — один дренаж подводят к зоне операции, второй устанавливают в латеральный ка­нал брюшной полости.

Оперативная техника лапароскопической адре­налэктомии с использованием прямого доступа аналогична оперативной технике лапароскпической адреналэктомии из трансабдоминального бокового доступа, по следующим критериям: расположение операционной бригады, параметры карбоксиперитонеума и этапы самой операции.

Использование прямого и бокового трансабдо­минального доступа к надпочечнику в ходе выпол­нения лапароскопических адреналэктомий выявля­ет определенные преимущества и недостатки одно­го варианта доступа над другим.

Прямой трансабдоминальный доступ к надпочеч­нику обеспечивает больший «рабочий» объем (ши­рина операционного поля), при сравнении с «рабо­чим» объемом, создаваемым при удалении надпо­чечника посредством бокового трансабдоминаль­ного доступа, и позволяет вводить инструменты под более тупым углом к зоне и объекту хирургического интереса, т.е. угол наклонения оси операционного действия приближается к 90°. Однако создание экс­позиции операционного поля в ходе операции с применением данного доступа требует значитель­ных усилий, затрачиваемых на отведение и удержа­ние внутренних органов, что практически перекры­вает первые два преимущества.

Использование бокового трансабдоминального доступа при выполнении лапароскопической адреналэктомии позволяет вводить инструменты непосредственно к зоне и объекту хирургического интереса, положение пациента при данном вари­анте доступа значительно уменьшает интенсив­ность усилий по отведению внутренних органов при создании экспозиции операционного поля. Данный доступ по сравнению с прямым трансабдоминальным обеспечивает меньший «рабочий» объем и уменьшает угол подведения инструментов к зоне и объекту хирургического интереса. Но эти показатели — ширина операционного поля и угол наклонения оси операционного действия при вы­полнении лапароскопической адреналэкто­мии трансабдоминальным боковым доступом яв­ляются достаточными для успешного выполнения операции.

Забрюшинный доступ.

Выполнение лапароскопической адрена­лэктомии с использованием забрюшинного доступа имеет также особенностей.

Область введения первого оптического троака­ра — одно из наиболее тонких мест поясничной об­ласти — четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда. Точкой введения первого троакара является сере­дина диагонали данного четырехугольника. Для снижения вероятности ранения межреберной арте­рии и нерва XII ребра при введении троакара, а так­же для лучшей ориентации в слоях поясничной об­ласти и определения момента вхождения в забрюшинное пространство, рекомендуется использо­вать оптический троакар VISIPORT, который вводят через 15 мм разрез в краниальном направлении под углом от 15 до 30° к позвоночнику, в зависимости от конституциальных особенностей пациента. Фактом, определяющим введение троакара в забрюшинное пространство, является визуализация верхнего по­люса почки. Введение оптического троакара сопро­вождается постоянной инсуффляцией углекислого газа под давлением 12-14 мм рт. ст.

После визуализации верхнего полюса почки, ко­торую рекомендуется проводить, не выводя оптиче­скую систему из троакара, в забрюшинном прост­ранстве тупым путем, оптическим троакаром и с по­мощью газа (ретрокарбокснпернтонеум) создается манипуляционная полость. Создание манипуляци­онной полости возможно безгазовым способом, пу­тем введения в забрюшинное пространство троака­ра с пневматической манжетой, которая при разду­вании механически создает полость.

VISIPORT заменяют на крупноформатную оптику бокового видения (30°). Проводят обязательная ориентация в забрюшинном пространстве и мани­пуляционной полости.

В манипуляционную полость под контролем опти­ческой системы вводят два троакара для манипуля­торов (10 мм и 5 мм).

Первый манипуляционный троакар вводят через 10 мм разрез в точке, образованной пересечением реберной дуги и паравертебральной линией. Второй троакар вводят через 5 мм разрез в точке пересече­ния задней подмышечной линии и реберной дуги.

После введения троакаров осуществляют препа­ровку тканей забрюшинного пространства верх, в каудальном направлении. Надпочечник визуализи­руется в области антеро-медиального края почки.

При использовании забрюшинного доступа для лапароскопической адреналэктомии этапность выполнения самой операции сохраняется и аналогична этапам адреналэктомии трансабдоми­нальным доступом, описанным выше.

Основным преимуществом забрюшинного досту­па является непосредственный доступ к сосудам надпочечника до начала манипуляций с самой же­лезой, что предупреждает отрицательные систем­ные гемодинамические реакции.

В качестве недостатков данного доступа можно отметить малое рабочее пространство, ограниче­ние числа вводимых троакаров, подведение инстру­ментов к зоне хирургического интереса под вынуж­денным углом (меньшим 90°), что значительно за­трудняет выполнение операции.

Видео: Лапароскопическая адреналэктомия слева (Left Adrenalectomy)

Таким образом, выбор эндовидеохирургического доступа к надпочечнику не имеет однозначного ре­шения. Наиболее удобным и безопасным является трансабдоминальный боковой доступ.

Торако-диафрагмальный доступ.

Как упоминалось выше, в 1993 г. появилось пер­вое сообщение об использовании трансторакально­го доступа для биопсии надпочечника — Mack et al. В 1997-98 гг. появились первые данные об экспери­ментальных исследованиях эндовидеохирургичес­кого торако-диафрагмального доступа для адреналэктомии.

Выбор подобного доступа к надпочечнику обус­ловлен прежде всего его предлежанием задней по­верхностью к диафрагме и проекцией на пояснич­ную часть диафрагмы, в области ее медиальной ножки. Данное взаиморасположение обеспечивает достаточный объем создаваемой оперативной по­лости, достаточную визуализацию и мобилизацию адреналовых желез, а также кровеносных сосудов надпочечника и других образований забрюшинного пространства. Кроме того, торако-диафрагмальный доступ к надпочечнику обеспечивает сохранение целостности основных фасциальных и клетчаточных структур забрюшинного пространства, что упроща­ет ориентировку в образованиях забрюшинного пространства и снижает травматичность и риск воз­никновения осложнений со стороны клетчатки за­брюшинного пространства.

Рассматривая результаты вышеперечисленных экспериментальных исследований, можно сформу­лировать основные положения выполнения лапароскопической адреналэктомии торако-диафрагмальным доступом с сохранением этапности самой операции:

Расположение операционной бригады и эндо­видеохирургического оборудования — хирург и ви­деооператор размещают со стороны соответствую­щей зоне хирургического интереса, ассистент — на противоположной стороне, эндовидеохирургический комплекс располагается в ножном конце опера­ционного стола для предотвращения возникнове­ния зеркального изображения.
Возможное положение пациента на операцион­ном столе — на животе.
Точки введения троакаров: I троакар (10 мм) вводят в 6 межреберье на середине расстояния между лопаточной и паравертебральной линией, по верхнему краю 7 ребра (для введения оптической системы в плевральную полость)- под контролем оптической системы в плевральную полость, в зоне проекции реберно-диафрагмального синуса, вво­дят инструментальные троакары: II — 5 мм троакар вводят в 8 межреберье по задней подмышечной ли­нии, III — 5 мм троакар — в 8 межреберье на грани­це 2/3 и 1/3 расстояния между лопаточной и пара­вертебральной линией и IV — 10 мм троакар вводят в 9 или 10 межреберье по лопаточной линии.
Создание операционного поля для разреза ди­афрагмы. Проводят путем смещения легкого лепе­стковым ретрактором, проведенным через II троа­кар, медиальную ножку поясничной части диафраг­мы захватывают атравматичным зажимом.
Разрез диафрагмы проводят через медиаль­ную ножку, вдоль реберного края.

При правосторонней адреналэктомии основным ориентиром является нижняя полая вена. При лево­сторонней связка левого легкого, от места прикреп­ления которой к диафрагме отступают вверх 5-7 см и вдоль реберного края проводят разрез медиаль­ной ножки диафрагмы.

Создание экспозиции операционного поля. В полученный разрез диафрагмы вводят лепестко­вый ретрактор, справа для оттеснения печени вниз и краниально и слева для удержания забрюшинной клетчатки.
Визуализация надпочечника. Диссекцию клет­чатки забрюшинного пространства проводят тупым и острым путем. Выбор направления диссекции осуществляют по основным анатомическим ориен­тирам: справа — в каудальном направлении, вдоль нижней полой вены, слева основным ориентиром является верхний полюс левой почки. Проводят ви­зуализацию и мобилизацию надпочечника.
Выделение, клипирование и пересечение цент­ральной вены надпочечника.

Центральная вена надпочечника визуализируется при диссекции забрюшинной клетчатки: справа в каудальном направлении, вдоль нижней полой ве­ны, слева в области антеро-медиального края ле­вой почки. Проводят мобилизацию, клипирование титановыми клипсами, дважды на протяжении и пе­ресечении вены.

Окончательное выделение надпочечника. Надпо­чечник полностью выделяют из окружающих тканей и удаляют из оперативной полости через 10 мм порт.
Разрез медиальной ножки поясничной части диафрагмы ушивают непрерывным эндоскопичес­ким швом.

Мы считаем эндовидеохирургический торако-ди­афрагмальный доступ достаточно перспективным и требующим дальнейшего изучения ввиду возмож­ности прямого доступа к надпочечнику, минуя окру­жающие его органы брюшной полости и забрюшин­ного пространства, а главное, максимально удобно­го подхода к центральным сосудам в самом начале операции.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

Рассматривая опыт выполнения эндовидеохи­рургических адреналэктомий в различных клиниках, можно сделать вывод о том, что частота неудач и ос­ложнений не превышает таковую при открытых опе­рациях.

Из послеоперационных осложнений можно выде­лить несколько групп:

Осложнения, связанные с введением троака­ров (кровотечение из троакарных ран, форми­рование гематом в точках проколов).
Тромботические осложнения вен нижних ко­нечностей (флеботромбоз, тромбоэмболия ле­гочной артерии).
Кровотечения (кровотечения из центральной вены надпочечника и из сосудов окружающей клетчатки).
Повреждения паренхиматозных органов (пече­ни, селезенки, поджелудочной железы).
Длительный парез кишечника- нехарактерное осложнение для эндовидеохирургической ад­реналэктомии, однако его возникновение воз­можно и обусловлено манипуляциями в забрю­шинном пространстве с последующим отеком данной области, что и поддерживает парез.
Гнойно-воспалительные осложнения (абсцес­сы развиваются при условии отсутствия адек­ватного дренирования зоны операции.

В заключении уместно обобщить все вышеизло­женное, выделив ряд моментов, имеющих принци­пиальное значение в обеспечении успешного выполнения лапароскопической адреналэктомии.

Лапароскопическая адреналэктомия пока­зана при доброкачественных гормонально неактивных и активных опухолях надпочечников диамет­ром до 6 см, без инвазии в окру­жающие ткани. Вопрос о возможности применения данного метода в хирургическом лечении злокаче­ственных опухолей, а также образований надпочеч­ников больших размеров нуждается в дальнейшем изучении и оценке.

Видео: Лапароскопическое удаление правого надпочечника

Предпочтительным хирургическим доступом для лапароскопической адреналэктомии яв­ляется трансабдоминальный боковой. Торако-диафрагмальный эндовидеохирургический доступ требует дальнейшего изучения и клинической ап­робации.

Выделение надпочечника в ходе операции долж­но проводиться строго экстракапсулярно, с приме­нением всего комплекса современной эндовидео­хирургической аппаратуры.