Ретроперитонеоскопия

Ретроперитонеоскопия — прямое инвазивное визуальное исследование забрюшинного пространства, включающее, поми­мо осмотра, инструментальную пальпацию и биопсию тканей.

В связи с внедрением в медицинскую практику компьютерной томографии и ядерно-магнитной резонансной томографии по­казания к диагностической ретроперитонеоскопии заметно су­зились. Однако активное развитие эндовидеохирургии, в т.ч. разработка лапароскопической адреналэктомии, поясничной симпатэктомии и др., явилось основанием для ее применения в усовершенствованном варианте.

Показания к ретроперитонеоскопии

1) забрюшинная опухоль- 2) забрюшинная и та­зовая лимфаденопатия- 3) патологический процесс неуточненной природы в забрюшинном пространстве- 4) некоторые бо­лезни почек и надпочечников- 5) болезни артерий нижних ко­нечностей.

Видео: Гидронефроз ретроперитонеоскопия

Противопоказания к ретроперитонескопии

1) тяжелое и крайне тяжелое состояние больного- 2) высокая кровоточивость тканей- 3) ожирение 3 и 4 степени- 4) острые хирургические болезни брюшной полос­ти- 5) рубцы после операции и травмы, гнойные процессы в зоне исследования.

Методика ретроперитонеоскопии

Ретроперитонеоскопию выполняют под эндотрахеальным наркозом с помощью ретроперитонеоскопа. Аппарат состоит из клинка с осветительной системой и рукоятки, соеди­ненных под углом 90°. Диаметр полого клинка, погруженного в ткани, составляет 30 мм, длина — 150 мм.

Для ретроперитонескопии применяют 3 операцион­ных доступа: поясничный, паховый и лобковый. В каждом из доступов выполняют разрез длиной 3 см кожи, подкожной клет­чатки и апоневроза. Тупо расслаивая мышцы, образуют канал в забрюшинное пространство. При поясничном доступе в положе­нии больного на противоположном боку выполняют разрез па­раллельно нижнему краю XII ребра. Через четырехугольник Грюнфельда-Лесгафта, расслоив широчайшую и поперечную мышцы, листок позадипочечной фасции, достигают почки. Тупо разделив околопочечную клетчатку, осматривают поверхность почки, которая в норме имеет темно-коричневый цвет. Путем препарирования обнажают начальный отдел мочеточника.

Ретроперитонеоскопию и оперативное вмешательство на надпочечни­ке проводят в положении больного на животе на валике. Про­никнув через разрез под XII ребром в забрюшинное простран­ство, под контролем пальца в точках, расположенных на 6 см кнаружи и кнутри от образованного канала, устанавливают 5- мм и 10-мм троакары. Третий троакар специальной конструк­ции (троакар Хассона) вводят через первоначально образован­ный канал. Через него в забрюшинное пространство нагнетают углекислый газ под давлением 15 мм рт. ст. Тупым разделением клетчатки под визуальным контролем формируют полость меж­ду диафрагмой и верхним полюсом почки. Создают условия для оптимального обзора и оперативного вмешательства на над­почечнике.

Прямую ретроперитонеопельвиоскопию осуществляют через паховый доступ кнутри от передней верхней подвздошной ости. Проникнув в околобрюшинную клетчатку, пальцем отслаива­ют париетальную брюшину. Неизмененная наружная подвздош­ная артерия пальпируется в виде мягкого эластичного пульси­рующего тяжа диаметром 1 см. В канал вводят клинок ретроперитонеоскопа. Наружная подвздошная артерия представляет желто-розовый пульсирующий тяж. Смещаясь вверх вдоль этой артерии, обнажают бифуркацию общей подвздошной артерии. Над бифуркацией возможен осмотр бледно-розового медленно перистальтирующего мочеточника. Направление мочеточника в данной зоне сверху вниз и снаружи внутрь. В нижне-наружном отделе операционного поля доступна исследованию боко­вая стенка мочевого пузыря. Цепочка лимфатических узлов рас­положена вдоль артерий. Выполняют биопсию лимфатическо­го узла и патологического образования. Убедившись в отсут­ствии кровотечения, ретроперитонеоскоп извлекают. Рану дренируют резиновой полоской.

Описание операционного доступа для ретроперитонеоскопии при видеоэндоскопической забрюшинной поясничной симпатэктомии

Больной находится в положении на противоположном боку с подложенным под него валиком. Дополнительно осуществляют перегиб операционного стола под углом 30—35°. Поясничная область пациента должна рас­полагаться под перегибом стола. Для создания пневморетроперитонеума проводят разрез кожи длиной 1 см в боковой обла­сти живота, на уровне пупка, в проекции передней подмышеч­ной линии. Иглу Вереша вводят в забрюшинное пространство под углом 60—70° к брюшной стенке. О правильном положе­нии иглы свидетельствуют 3 пробы.

Капля жидкости из канюли медленно исчезает в просвете иглы, если ее конец находится в забрюшинной клетчатке. Быс­трое исчезновение капли свидетельствует о проникновении иглы в брюшную полость.
Шприцевая проба. Осуществляют пробную аспирацию шприцем после введения 10 мл изотонического раствора хло­рида натрия. Отсутствие аспирата — игла в брюшной полости- аспирация жидкости с примесью крови, кишечного содержимо­го указывают на проникновение иглы в кровеносный сосуд и просвет толстой кишки.

3. При подключении к игле инсуффлятора регистрируют медленное поступление углекислого газа (менее 1 л/мин) и от­сутствие отрицательного давления.

Видео: Лапараскопическая нефрэктомия - Hand assisted lap nephrectomy

В результате введения 800—900 см3 газа в забрюшинное про­странство создается «газовая подушка», оттесняющая парие­тальную брюшину вентрально. После создания пневморетроперитонеума в забрюшинное пространство вводят видеотроа­кар и два троакара для манипуляторов. Один из этих пятимил­лиметровых троакаров размещают на 2 см ниже 12 ребра, второй — на 2 см выше гребня подвздошной кости, в проекции средней подмышечной линии.

Под контролем видеокамеры осторожно тупо расслаивают клетчатку по направлению к позвоночнику. Брюшную часть симпатического ствола обнаруживают на наружно-передней поверхности тел 1—5 поясничных позвонков. Он состоит из трех—пяти, чаще четырех, овально-удлиненных нервных узлов с соединительными ветвями.