Доступы к органам забрюшинного пространства
Видео: Топографическая анатомия забрюшинного пространства
Органы забрюшинного пространства можно оголять как через заднебоковую стенку живота, так и через брюшную полость. Для обнажения почек и мочеточников чаше всего применяют поясничные доступы, а брюшной части аорты, нижней полой вены, симпатического ствола, нервных сплетений — лапаротомию с дальнейшим разрезанием париетальной брюшины задней стенки живота.
Видео: Топографическая анатомия шеи
При выполнении поясничных доступов больного поворачивают на бок, противоположный вмешательству, руку на стороне операции поднимают кверху и фиксируют к дуге операционного стола, ногу на стороне вмешательства выпрямляют, на противоположной — сгибают в тазобедренном и коленном суставах. Среднюю подушку операционного стола во время указанных вмешательств поднимают.
Среди многочисленных доступов к почкам чаще всего применяются разрезы Федорова и Бергмана—Израэля.
Видео: Лимфома кишечника кошка
Разрез Федорова начинают в месте пересечения 12ребра и мышцы, выпрямляющей позвоночник, ведут в косопоперечном направлении к пупку и заканчивают возле края прямой мышцы живота. После рассечения кожи и подкожной клетчатки широкие мышцы послойно разделяют вдоль волокон и растягивают в разные стороны. Потом вскрывают поперечную фасцию, а брюшину вместе с клетчаткой отодвигают вперед. В ране появляется плотная и блестящая позадипочечная фасция, которую надсекают и тупо раздвигают, расширяя отверстие. Почку обходят пальцем, отслаивая жировую капсулу от фиброзной и, проверяя наличие добавочных артерий, выводят в операционную рану.
Разрез Бергмана—Израэля обеспечивает доступ к почке или к мочеточнику почти на всем протяжении. Начинают его с середины 12ребра, ведут косо книзу и вперед, не доходя 3 см до подвздошного гребня. При необходимости разрез можно продолжать до средней и медиальной трети паховой (пупартовой) связки. После рассечения кожи и подкожной клетчатки послойно рассекают широчайшую мышцу спины, наружную косую мышцу, заднюю нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу живота и ее фасцию. Брюшину отодвигают кпереди, а подвздошно-подчревный нерв — кзади. Разрезают фасциальную капсулу почки, после чего ее последовательно выделяют из околопочечного жирового тела.
В последнее время в клинической практике широко применяются современные методы обезболивания, в частности с использованием мышечных релаксантов. Это позволило выполнять большое количество разрезов, основанных на растяжении мышц в условиях лишения мышечного тонуса. Снова вернулись к разрезу Симона, который также начинают с задней почечной точки и ведут вниз по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник. Длина указанного разреза составляет 10—12 см, он практически достигает подвздошного гребня. Хирургическими широкими крючками оттягивают кверху и медиально широчайшую мышцу спины, а наружную косую мышцу — в сторону. После этого также в вертикальном направлении разрезают глубокий листок грудопоясничной фасции и поперечную фасцию живота. Итак, доступ к почке осуществляют без рассечения каких-либо мышц. Но его выполнение ограничено даже в условиях мышечной релаксации, так как длина разреза не может быть больше, чем расстояние между 12ребром и подвздошным гребнем.
Разрез Пирогова для доступа к мочеточнику начинается отверхней передней ости подвздошной кости и проводится на 3 см выше паховой складки и параллельно ей к краю прямой мышцы. Брюшину при этом отодвигают кнутри и кверху. Возле нижнего угла разреза выделяют и перевязывают нижнюю надчревную артерию и вену. Однако нужно иметь в виду, что мочеточник расположен на задней поверхности брюшины и плотно с ней срашен, поэтому они отслаиваются вместе. Следует также помнить, что значительная мобилизация мочеточника от близлежащих тканей может привести к некрозу его стенки. Разрез Пирогова позволяет обнажить мочеточник до его околопузырного отдела.
Доступ Овнатаняна — дугообразный малотравматический разрез выпуклостью книзу, позволяющий обнажить нижние отделы обоих мочеточников одновременно на 1 см выше лобкового симфиза. Во время его выполнения рассекают кожу, подкожную клетчатку, влагалище прямых мышц, прямую и пирамидальную мышцу растягивают в разные стороны. Отводят кверху и медиально брюшину. Мочеточники ищут возле места пересечения их с подвздошными сосудами и мобилизируют до мочевого пузыря.
