Операционные доступы при операциях на поджелудочной железе
Глубокое расположение поджелудочной железы, трудность ее широкого обнажения при выполнении реконструктивных операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны определяет необходимость поиска адекватного операционного доступа к этим органам, способа и вида разреза.
С хирургической точки зрения, поджелудочная железа имеет неблагоприятное топографоанатомическое расположение, находясь забрюшинно, позади желудка. По средней линии между нею и позвоночником проходит брюшная часть аорты, от которой под верхним краем железы отходит чревный ствол, а несколько ниже и позади железы — верхняя брыжеечная артерия. По нижнему краю железы проходит нижняя панкреатодуоденальная артерия, а тотчас под нею — средняя ободочная артерия, ранение которой влечет за собой некроз всей поперечной ободочной кишки. Из-под желудочной железы в верхнюю брыжеечную и воротную вены впадает большое количество мелких вен, разрыв которых обусловливает весьма сильное кровотечение, моментально лишающее хирурга элементарной видимости на достаточно ограниченном операционном поле.
Частое сочетание патологии поджелудочной железы с патологией печени и внепеченочных желчных протоков на протяжении многих лет заставляло хирургов пользоваться угловыми разрезами в области правого подреберья.
Наибольшее практическое значение получили косой подреберный разрез Федорова, медиально-угловой разрез Рио-Бранко, латерально-угловой разрез Мейо — Робсона, угловые разрезы Черни — Кохера и Шпрингеля. Реже применяют дугообразный разрез Рубена в области правого подреберья, разрез Бивена (между мечевидным отростком и пупком), У-образный комбинированный разрез, подреберный разрез с резекцией и без резекции реберных хрящей, штыкообразный разрез Кера, разрез Ильина для обнажения печени и желудка, торакоабдоминальный доступ Юдина, Петровского и др.
Вторая группа хирургов, их большинство, пользуется исключительно верхнесрединной лапаротомией, не без основания считая, что при хорошем обезболивании и мышечной релаксации из этого разреза можно выполнить любую операцию.
Третья группа авторов считает наиболее рациональным поперечный разрез живота, который, по логике, действительно должен обеспечивать доступ ко всей поджелудочной железе — от головки до хвоста. Эти хирурги, проведшие на трупах специальные исследования, показывают, что поперечный разрез является наиболее щадящим при выполнении операций на поджелудочной железе, сохраняя сосуды, нервы и оптимальную функцию пересеченных, а затем сшитых групп мышц передней стенки живота.
Поперечный разрез имеет длину до 25 см, проводят его на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком, причем пересекают обе прямые мышцы, а боковые мышцы оттягивают крючками.
Отдаленные результаты операций показали, что поперечный доступ не ведет к образованию послеоперационных грыж и из него удобнее проводить ревизию поджелудочной железы.
Развитие хирургии желчных путей и поджелудочной железы за последние годы привело к обоснованию новых разрезов и модификации старых, предложенных отечественными и зарубежными авторами еще на заре желчной хирургии.
При холепанкреатитах Б.В. Петровский и Е.А. Почечуев (1969) обосновали комбинированный доступ от точки желчного пузыря влево и вниз к срединной линии на 5 см ниже пупка. При этом хорошо обнажаются желчный пузырь, печеночно-двенадцатиперстная связка, а по вскрытии желудочно-ободочной связки — поджелудочная железа.
При этом доступе не пересекаются мышцы и нервы передней брюшной стенки — наружная косая и поперечная. Длина разреза 15 — 23 см, угол оперативного действия 70 — 110 см, глубина раны при поднятом валике — 6 — 7 см, наклон оси оперативного действия — 60 — 90°.
А.А. Шалимов использует в работе разрез в виде клюшки — по средней линии от мечевидного отростка с поворотом вправо, не доходя до пупка и далее косо вниз до его уровня. При этом пересекается правая прямая мышца. Этот разрез А.А. Шалимов применяет для подхода к головке поджелудочной железы. При необходимости подхода к телу и хвосту ее он использует верхнесрединную лапаротомию, реже применяет левый трансректальный разрез.
Для операции на теле и хвосте поджелудочной железы и в области селезенки большинство авторов пользуются верхнесрединным разрезом от мечевидного отростка до пупка с обходом его слева, средним срединным разрезом с обходом пупка слева, левосторонним косым подреберным либо дугообразным разрезом. При локализации гнойника в области поджелудочной железы при гнойных, некротических панкреатитах, при необходимости дренирования забрюшинного пространства в зоне ложи поджелудочной железы разрез может быть произведен сзади, параллельно левому XII ребру справа (головка) или слева (тело, хвост).
При операциях у детей во всех случаях производят верхнесрединную лапаротомию.
Вторым, не менее важным, вопросом после лапаро- томии является вопрос о доступе к поджелудочной железе. Лежащая в забрюшинном пространстве поджелудочная железа лучше всего обнажается после рассечения желудочно-ободочной связки и после перевязки ее сосудов по всей длине от пилорического отдела желудка до ворот селезенки. Разрез проводят между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой, чтобы не повредить кровоснабжение желудка. После этого желудок поднимают вверх, а поперечную ободочную кишку смещают книзу — при этом широко открывается поджелудочная железа.
Обнажение поджелудочной железы будет более полным, если поперечную ободочную кишку и брыжейку поддерживать кверху, разделить поперек нижний листок, отыскать среднюю ободочную артерию и затем, выделить поперечным разрезом также верхнюю пластинку брыжейки от правой стороны нисходящей части двенадцатиперстной кишки до нижнего полюса селезенки.
Если осторожно пальпировать брыжейку вдоль ее корня между двумя пальцами руки, можно почувствовать пульсацию крупного сосуда: это и есть средняя ободочная артерия. Подняв задний, париетальный листок брюшины по правой стороне двенадцатиперстно-тощего изгиба, можно ощутить пульсацию верхней брыжеечной артерии (и таким образом распознать топографию интересующей нас средней ободочной артерии).
Обнажать поджелудочную железу другим способом более травматично и менее оправдано. Приподняв кверху большой сальник и отделив его острым путем от поперечной ободочной кишки, можно также выйти на переднюю поверхность поджелудочной железы, как и при вскрытии желудочно-ободочной связки.
Видео: НОВЕЙШИЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Следует всегда открывать сальниковую сумку, в которой, покрытая париетальной брюшиной, располагается поджелудочная железа. Ширина сальниковой сумки от ворот селезенки до сальникового отверстия равна 11 — 20 см, высота ее — 8 —14 см. Полость сумки делится на два отдела — верхний и нижний, сообщающиеся между собой.
При малых размерах сумки удобнее проходить в нее ближе к левому изгибу ободочной кишки.
Видео: Установка покрытого билиарного стента при опухоли головки поджелудочной железы
Поджелудочная железа чрезвычайно тонкую соединительнотканную капсулу, на которой легко прорезываются швы. При обычных условиях брюшина проходит только над поджелудочной железой, тесно не прилегая к ней. Вместе с тем воспалительная инфильтрация может легко распространиться на заднюю париетальную брюшину.
