Доступы к селезенке
Расположение селезенки и возможности ее обнажения для оперативного вмешательства широко варьируют в нормальных, а тем более патологических, условиях.
Это зависит от анатомических вариантов, связанных с телосложением больного, подвижностью органа, изменяющего свое положение под влиянием сращений или давления извне, локализации и характера спаек, обычных при многих патологических процессах в селезенке, очень широких колебаний величины селезенки при ее заболеваниях. С этим нужно считаться при выборе доступа, так как многие типовые доступы, разработанные на трупах в оперативной хирургии, пригодны только для операций при травматических повреждениях неизмененной селезенки.
Всего описано свыше 40 способов хирургического доступа к селезенке. Их можно разделить на две большие группы: абдоминальные и трансторакальные.
Практически каждый хирург выбирает для себя значительно меньшее число излюбленных способов, иногда один-единственный. Например, С. И. Спасокукоцкий оперировал только дугообразным разрезом в левом подреберье, начинающимся по средней линии и косо пересекающим прямую мышцу живота- при огромных селезенках, прочно сросшихся своим верхним полюсом с диафрагмой, испытывались иногда неимоверные затруднения, как, впрочем, и при многих других абдоминальных способах. Многие способы совершенно не привились из-за ограниченности предоставляемого ими доступа (например, разрез с переменным направлением по ходу мышечных волокон, по Шпренгелю) и не заслуживают описания.
Необходимым требованием является обеспечение удобного подхода к воротам селезенки и достаточная экспозиция ее верхнего полюса и задненаружной поверхности, спайки которых с диафрагмой особенно лимитируют операционные возможности. Последнее обстоятельство привлекает внимание к трансторакальным доступам, которые находят все большее число сторонников в связи с развитием грудной хирургии. Однако расположение органа в брюшной полости сохраняет типовое значение исторически сложившихся абдоминальных доступов. Выбор должен быть индивидуализирован и тщательно продуман в зависимости от размеров селезенки, ожидаемых особенностей топографического расположения и характера патологического процесса.
Абдоминальные доступы
Наиболее простой разрез, достаточный для первоначальной ориентировки и надежный по условиям заживления, — срединный, от мечевидного отростка до пупка или несколько короче. При травматических повреждениях селезенки — подкожных разрывах или ранениях — таким разрезом можно удовлетвориться, тем более что он дает возможность достаточно широкой ревизии всего верхнего этажа живота, а при ранениях, тупой травме это необходимо, поскольку никогда нет уверенности, что повреждена именно селезенка и только она. При необходимости срединный разрез может быть расширен книзу с обходом пупка слева, что облегчает возможность более широкой ревизии, а при огромных, спускающихся до тазовой области селезенках позволяет на глаз выделить нижний полюс и освободить его от сращений с кишками и сальником. Правда, эти сращения редко вызывают у хирурга затруднения — наибольшие трудности создаются спайками верхнего полюса с диафрагмой и сращениями в воротах селезенки, для доступа к которым продолжение срединного разреза даже до лобка не дает достаточного простора. Кроме того, продолжение разреза ниже уровня поперечно-ободочной кишки ведет к выпячиванию тонких кишок в операционную рану, что затрудняет операцию вместо ее облегчения. Целесообразнее расширение срединного разреза в сторону, т. е. образование лоскутного — углового или крючковидного — разреза.
Продольные доступы к селезенке слева от средней линии — трансректальные, параректальные или по среднеключичной линии — при кажущемся приближении их к проекции селезенки никакими преимуществами перед срединным не обладают, а физиологически менее выгодны, так как при них повреждается большее число нервов и в дальнейшем развиваются нарушения функции брюшного пресса, послеоперационные грыжи и расстройства чувствительности.
Наиболее излюбленными являются косые доступы у селезенке — дугообразные и угловые — разрезы в левом подреберье, которые обычно применяются там, где нет сомнений в отношении заболевания селезенки и не встречается необходимости в широкой ревизии. Заслуживают внимания два вида таких разрезов, которые могут считаться типовыми: строго косой и дугообразный.
Косой разрез ведут параллельно левой реберной дуге, на 2—4 см ниже нее, между срединной и передней подмышечной линиями. Для более широкого доступа этот разрез лучше продлить вправо до края правой реберной дуги, а при необходимости он может быть продлен и влево, до средней и даже задней подмышечной линии. Последовательно рассекают кожу с подкожкой, фасцию, переднюю стенку влагалища прямой мышцы, саму прямую мышцу, заднюю стенку ее влагалища, поперечную фасцию, брюшину. У левого (латерального) конца разреза обязательно следует рассечь апоневротическое слияние передней и задней стенки влагалища прямых мышц, иначе доступ будет ограничен и не будут использованы его преимущества. Можно продлить разрез и еще дальше влево через широкие мышцы живота, но не следует слишком увлекаться расширением доступа в эту сторону, чтобы выпячивание кишок в операционную рану не помешало операции. Наоборот, большое удобство создает расширение разреза вправо- в таком случае его начинают от правого реберного края и ведут косо через подложечную область, переходя дальше в левое подреберье. При этом следует пересечь белую линию, рассечь в направлении разреза переднюю и заднюю стенки не только левой, но отчасти и правой прямой мышцы, а можно надсечь и саму эту мышцу в пределах разреза. Такое расширение разреза улучшает доступ к поддиафрагмальному пространству. Мышцы лучше рассекать ножницами, это уменьшает кровотечение из них, но некоторые крупные сосуды, в их числе нижние надчревные артерии, все же требуют перевязки, которую в толще мышц лучше осуществить обкалыванием во избежание соскальзывания лигатуры при сокращении мышц.
Поперечное или косое рассечение прямой мышцы не ведет к нарушениям ее функции, если по окончании операции ее концы будут надежно сближены.
Дугообразный и угловой разрезы представляют сочетание срединного с косым. Их ведут сначала по средней линии от мечевидного отростка вниз на несколько сантиметров, затем продолжают влево под углом или с плавным закруглением и заканчивают у передней или средней подмышечной линии. Если срединная часть разреза короткая и плавно переходит в косую, получается дугообразный разрез, если же срединная часть распространяется почти до пупка и круто повертывает влево, получается угловой или крючкообразный разрез, левая часть которого может быть строго поперечной или косой, направленной несколько книзу (параллельно реберной дуге) или кверху, примерно к концу X—XI ребра (это больше приближается к проекции селезенки).
Угловой разрез был предложен Кохером в 1888 г., а в его окончательной модификации описан им же в 1911 г. Эта модификация (за которой и сохранилось название кохеровского разреза) заключается в длинном, почти до пупка, срединном разрезе и направленном кверху — от нижнего конца срединного разреза до конца X ребра — косом- таким образом создается прямоугольный или даже языкообразный лоскут с основанием на реберной дуге, широко открывающий при откидывании его кверху весь левый верхний квадрант живота.
В случае диагностической ошибки, когда увеличенные левая почка, надпочечник или поджелудочная железа (например, при опухолях, кистах или эхинококке) были приняты за увеличенную селезенку, через косой разрез, продолженный влево, может быть открыт достаточный доступ и в забрюшинное пространство. И наоборот, косой поясничный разрез, направленный на почку, может быть продолжен кпереди и вправо и обеспечивает доступ к селезенке.
Видео: Антеградная аппендэктомия
Трансторакальные доступы
Трансторакальные (трансдиафрагмальные) доступы, первоначально применявшиеся лишь по узким показаниям при комбинированных торакоабдоминальных ранениях (тораколапаротомия Г. Ф. Цейдлера, 1898), в современной их разработке обеспечивают возможность вмешательств очень широкого диапазона, включая такие, казалось бы, чисто брюшнополостные операции, как наложение анастомоза между селезеночной и почечной веной при портальной гипертензии. При больших спленомегалиях удаление селезенки через торакальный подход сильно облегчается благодаря широкому доступу к диафрагмальным сращениям верхнего полюса селезенки.
Очень широкий доступ дает разрез типа применяемого Крафордом — по VIII или IX ребру от лопаточной линии с переходом через реберную дугу на живот до средней линии. Резецируют ребро на всем протяжении разреза, при необходимости расширяя резекцию кзади до шейки ребра. Вместе с реберным хрящом рассекают косо, почти поперек, левую прямую мышцу и диафрагму по левому ее куполу, в результате чего широко открывается грудная и брюшная полость одновременно. Кровоточащие сосуды диафрагмы тщательно перевязывают. Помимо широкого доступа, такой разрез удобен при зашивании, так как при резецированном ребре легко стягивается межреберье и герметично закрывается рана грудной стенки. Далеко не всегда встречается необходимость в таком широком доступе, и многие хирурги предпочитают обходиться без резекции ребра, пользуясь тем же боковым разрезом, но проведенным через седьмой или восьмой межреберный промежуток с таким же пересечением хрящевой части реберной дуги и переходом с грудной стенки на брюшную.
Передние торакальные доступы, применяемые в хирургии сердца и легких, мало подходящи для операций на селезенке, так как облегчают подход только к ее воротам, но не к верхнему полюсу и боковой поверхности.
Видео: Зачем нужен бизнес блог
М. А. Топчибашев во избежание пневмоторакса предложил при тораколапаротомии постепенное рассечение диафрагмы с немедленным подшиванием краев ее разреза к мягким тканям межреберья. Он ведет разрез в направлении восьмого межреберья между наружным краем левой прямой мышцы, средней подмышечной линией. Сначала вскрывает брюшную полость и ладонью плотно придавливает диафрагму к грудной клетке. Лишь после этого рассекают реберную дугу и, продолжая придавливать диафрагму, постепенно, сантиметр за сантиметром, рассекает с одной стороны диафрагму, а с другой — мягкие ткани межреберья вместе с париетальной плеврой. Вслед за каждым этапом разреза так же последовательно идет подшивание кетгутовыми швами краев диафрагмы к краям межреберного разреза соответственной стороны. По данным А. Ю. Созон-Ярошевича, диафрагмотомия по способу М. А. Топчибашева открывает удовлетворительный доступ к селезенке, но подшить диафрагму к мягким тканям восьмого межреберья можно лишь до задней подмышечной линии, а рассечь ее без пневмоторакса можно только до купола.
При современных возможностях интубационного наркоза и грудной хирургии пневмоторакс не представляет собой такой угрозы, которая оправдывала бы усложнение оперативной техники с целью его предупреждения.
Торакоабдоминальные доступы
Промежуточное место между абдоминальными и торакальными доступами к селезенке занимают те из абдоминальных способов, при которых увеличение простора достигается мобилизацией левой реберной дуги или разрез проводится через нижние отделы грудной стенки, но без вскрытия плевральной полости, т. е. поддиафрагмально или с частичным внеплевральным рассечением диафрагмы. Сюда относится способ Марведеля (Marwedel), при котором косой разрез ведут непосредственно под нижним краем реберной дуги, после чего ее мобилизуют, рассекая реберные хрящи- для этой цели обнажают переднюю поверхность реберной дуги путем отслоения со стороны разреза покрывающих ее мягких тканей и пересекают поперек хрящи VIII—X ребер, а также место их слияния, после чего реберная дуга становится подвижной и может быть оттянута брюшным зеркалом кверху и влево, открывая доступ в левое поддиафрагмальное пространство. А. Ю. Созон-Ярошевич предложил для той же цели добавлять к угловому разрезу резекцию IX ребра и надрез внеплевральной части диафрагмы.
Есть очень важный, и не только для хирургии селезенки, принцип прогрессивного расширения операционного доступа. Операция может быть начата разрезом минимальной длины и наименее травматичным по анатомическим соотношениям. Последующая ревизия определяет его достаточность или необходимость расширения и наиболее целесообразное направление дополнительного разреза. По этому принципу угловой разрез должен быть начат со срединного и только после ориентировки и в случае необходимости расширен влево в косом или поперечном направлении. Тому же принципу удовлетворяет разрез с мобилизацией реберной дуги по А. Ю. Созон-Ярошевичу и торакоабдоминальный доступ М. А. Топчибашева.
