Хирургическое лечение рака пищевода - хирургия рака пищевода

Современная хирургия рака пищевода миновала наиболее тяжелый период своего развития — период освоения методики и техники радикальных операций, первых успехов и неудач во внедрении их в практику. Создан ряд методов и технических приемов радикальных операций в зависимости от места расположения опухоли и распространения злокачественного процесса по длиннику пищевода.
При практическом применении этих методов большое значение имеет правильный выбор оперативного доступа к месту поражения пищевода раком. Неправильный доступ, затрудняя действия хирурга, отражается на технике операции и может не только привести к тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде, но и повлечь за собой смертельный исход.
При обосновании выбора того или другого оперативного доступа к пищеводу необходимо исходить как из топографо-анатомических соображений, так и индивидуальных патофизиологических данных. Учет топографо-анатомических особенностей обеспечивает удобство маневрирования во время удаления пищевода, приводит к сравнительно меньшей травме и укорачивает время операции. Знание патофизиологических особенностей позволяет избежать осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания как во время операции, так и после нее.
Исходя из этих позиций и стремясь по возможности избрать наилучший — наикратчайший и наименее травматичный подход к пораженным раком различным отделам пищевода, мы предлагаем при выборе доступа руководствоваться следующей схемой деления пищевода.
При расположении опухоли в пищеводно-глоточном отделе наиболее целесообразным является доступ по типу двустворчатой двери по Гаврилиу.

Верхний разрез начинается отступя 3—4 см от угла нижней челюсти и, проходя по передней поверхности шеи на уровне подъязычной кости, переходит на другую сторону, не достигая другого угла нижней челюсти также на 3—4 см. Нижний разрез начинается от середины верхнего края ключицы, переходя по передней поверхности до середины верхнего края другой ключицы.
При расположении опухоли в шейном отделе пищевода наилучшим является Н-образный доступ по Ратнеру по передней поверхности шеи. Продольные разрезы начинаются от углов нижней челюсти и спускаются вниз до проекции середины каждой ключицы. Поперечный разрез проводится по уровню щитовидного хряща. Сразу рассекаются кожа, подкожная клетчатка и платизма. Лоскуты откидываются соответственно кверху и книзу. Рассекается перешеек щитовидной железы, поперечно пересекается трахея, в которую вводится трахеотомическая трубка, трахея откидывается кверху. При этом широко открываются поверхность глотки и вся шейная часть пищевода.
При локализации опухоли в верхнегрудном отделе пищевода возможны два доступа.
При расположении опухоли в месте перехода шейной части пищевода в верхнегрудную рекомендуется левосторонний доступ (Gavriliu, Kohn). Разрез начинают слева на шее на уровне верхне-срединного отдела внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы, ведут вниз до пересечения с передней третью левой ключицы, спускаются строго вниз на переднюю грудную клетку до верхнего края III левого реберного хряща и здесь заворачивают влево на 5 см. Резецируют медиальную часть левой ключицы и часть I и II ребер.
Опухоль пищевода, расположенную на уровне верхнего края дуги аорты и выше, можно обнажить правосторонним доступом по передней поверхности правой половины грудной клетки (А. С. Лурье). Разрез проводят от верхнего края правого грудино-ключичного сочленения вниз по правому краю грудины до четвертого межреберья, затем делают поворот вправо кнаружи до задней аксиллярной линии. Спереди пересекают хрящи II, III, IV ребер. Участок грудной стенки (вместе с молочной железой у женщин) отодвигают кверху и книзу. Вскрывают плевральную полость. Верхнюю долю правого легкого отодвигают кпереди, книзу и внутри. При распространении процесса выше I ребра после отделения от подключичной вены его «выкусывают» в медиальной части кусачками Люэра.
Ретро-бифуркационный отдел пищевод а лучше всего доступен из правостороннего разреза. При положении больного на левом боку, начиная о г уровня половины шеек ребер, проводят разрез по пятому межреберью до передней аксиллярной линии. Вводят грудной ранорасширитель. При вращении расширяющего разрез винта ребра надламываются обычно у самого позвоночника. Некоторые хирурги предпочитают рассекать ребра как можно ближе к позвоночнику. Легкое отводят кпереди, вену azygos перевязывают и рассекают между двумя лигатурами.
Суббифуркационный отдел пищевода хорошо доступен через левосторонний межреберный разрез в пятом или шестом межреберье. Положение больного на правом боку. Разрез производят, начиная от передней аксиллярной линии до проекции поперечных отростков на коже. Ребра не рассекают, а разводят ранорасширителем- иногда происходит их надлом. Если верхний, не пораженный раком отдел пищевода для наложения одномоментного пищеводно-желудочного анастомоза предполагается перевести сверху в положение впереди и слева от дуги аорты, надлом ребер обязателен, так как это дает просторный доступ для хирургических манипуляций.
Среднегрудной отдел пищевода хорошо доступен из классического левостороннего межреберного разреза по седьмому межреберью. Разрез начинают от задней аксиллярной линии, переходят на переднюю грудную стенку, пересекают реберную дугу и продолжают до средней линии живота. Наружные косые и левую прямую мышцы живота пересекают. После рассечения диафрагмы по направлению к пищеводному отверстию получается широкая тораколапаротомия.
Наддиафрагмальный отдел пищевода обнажается таким же доступом.
Диафрагмальный и абдоминальный отделы пищевода хорошо доступны из того же то рако-абдоминального доступа. Однако больные переносят такой доступ хуже, чем абдоминальный. Имеется несколько подходов к пищеводу через брюшную полость. Мы применяем чрезбрюшинный доступ, разработанный нашими сотрудниками Л. И. Крейцером и О.А. Нарычевой. Доступ этого же типа, но более широкий и травматичный, предложен В. И. Колесовым и Е. В. Колесовым.
«Верхнюю расширенную поперечную лапаротомию» как именуют ее авторы, начинают на уровне седьмого межреберья. Между реберными дугами поперечно рассекают кожу и мягкие ткани. Вскрывают брюшную полость. Если опухоль радикально операбельна, то разрез продолжают дальше влево по седьмому межреберью до пересечения уровня средней подмышечной линии. Начиная от края левой реберной дуги, межреберные мышцы осторожно рассекают, не вскрывая ребернодиафрагмального синуса. Реберную дугу пересекают. Вводят мощный ранорасширитель и медленно расширяют рану его браншами. В момент раздвигания браншей и расхождения краев раны происходит разрыв плевры в области реберяо-диафрагмального синуса с возникновением открытого пневмоторакса. Его образование можно предотвратить путем подшивания диафрагмы к межреберным мышцам и другим мягким тканям грудной стенки.
Указанный доступ обеспечивает отличную видимость всего поддиафрагмального пространства и верхней половины брюшной полости. Нижняя поверхность левого купола диафрагмы, диафрагмальные ножки, брюшной отдел пищевода, желудок, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, селезенка, поперечно-ободочная кишка и левая доля печени открываются для хирургического воздействия.
При выборе доступа к диафрагмальному или абдоаминальному отделу пищевода, пораженному раком вследствие перехода злокачественного процесса с кардии или верхнего отдела желудка, следует учитывать, что чрезбрюшинные доступы к пищеводу при всех связанных с ними технических трудностях выполнения радикальной операции переносятся больными лучше и дают меньшую смертность по сравнению с трансторакальными или торако-абдоминальными. В тех случаях, когда это возможно, следует предпочесть чрезбрюшинный доступ.
Чресплевральный доступ с рассечением диафрагмы и проникновением в брюшную полость трансторакалько разработан нами, а также Б. В. Петровским и в дальнейшем широко применялся Е. Л. Березовым, А. А. Русановым, А. А. Полянцевым, С. В. Гейнацем, Ф. Г. Угловым и др. Этот доступ дает свободу манипулирования в грудной и брюшной полостях. Анастомозы в средостении накладываются сравнительно легко. Однако этот доступ значительно травматичнее, чем чрезбрюшинный. При нем имеется больший риск возникновения тяжелых гехмодинамических расстройств и дыхательной недостаточности.
Чрезбрюшинный доступ по Савиных с низведением пищевода через пищеводное отверстие, с предварительной внеплевральной сагиттальной диафрагмо-круромедиастинотомией и пересечением левого или обоих блуждающих нервов позволяет избежать образования пневмоторакса. Он дает возможность относительно свободно низвести в брюшную полость диафрагмальный и наддиафрагмальный отделы пищевода и наложить внутримедиастинальный пищеводно-желудочный или пищеводнотонкокишечный анастомоз. Если из разреза на шее одновременно обнажить шейный отдел пищевода и вскрыть верхний отдел заднего средостения, освобождая, таким образом, пищевод как внизу, так и сверху, то его можно выделить целиком, не поранив при этом плевру, в каком бы отделе пищевода ни была расположена опухоль.
Справедливость требует отметить, что подобный доступ, хотя и без рассечения диафрагмы, одновременно с А. Г. Савиных был предложен Levy и Schlatter, К. П. Сапожковым и применялся С. С. Юдиным.
Опубликован ряд вариантов. Простейшим из комбинированных абдомино-торакальных доступов является срединная лапаротомия с ревизией верхнего отдела желудка и абдоминального отдела пищевода. При установлении возможности произвести радикальную операцию производится межреберная торакотомия без рассечения ребер и реберной дуги и трансторакальная диафрагмотомия. Этим доступом охотно пользовались Б. С. Розанов и А. А. Полянцев.
Комбинированный абдомино-торакальный доступ одним разрезом но седьмому межреберью, от задней аксиллярной линии до середины белой линии живота с рассечением реберной дуги по Гарлоку, применяется Б. В. Петровским и его школой. Недостатком этого доступа является трудное срастание рассеченной реберной дуги.
Более удачен, по нашему мнению, вариант этого доступа, разработанный Т. И. Шрайером из клиники, руководимой П. Н. Напалковым, состоящий в поперечной эпигастрально-левоподреберной лапаротомии для выяснения возможности произвести радикальную операцию. В дальнейшем разрез расширяется на восьмое — десятое межреберье. Ребра и реберная дуга сохраняются. Плевра отслаивается кверху, что дает возможность произвести радикальную операцию внеплеврально.
Для расширения доступа к абдоминальному отделу пищевода и нижнему отделу заднего средостения Ю. Е. Березов дополнительно производит резекцию мечевидного отростка, а Б. А. Петров предлагает производить частичную продольно-поперечную стернотомию. То и другое предложения позволяют получить больший простор для манипуляций в средостении и облегчить наложение анастомоза. Однако доступ с рассечением грудины может привести к ряду осложнений: пневмотораксу, травме перикарда, ранению внутренней грудной артерии, остеомиелиту грудины.
Таким образом, единого стандартного доступа к диафрагмальному и абдоминальному отделам пищевода нет. Степень распространения злокачественного процесса, удобство подхода к опухоли и свобода хирургических манипуляций при наложении анастомоза предопределяют выбор доступа к этим отделам пищевода. Кроме того, хирург должен учитывать индивидуальные физиологические особенности больного (П. П. Фирсов, Е. А. Печатникова, Ахмет Нагиб).
Е. А. Печатникова справедливо указывает, что без учета функции легких оперативный доступ может быть произведен через плевральную полость более полноценного легкого, что неминуемо приведет к развитию тяжелой легочной недостаточности или смерти больного в ближайшем послеоперационном периоде. Она рекомендует применять предоперационную раздельную бронхоспирометрию и, исходя из ее показателей, выбирать правосторонний или левосторонний доступ. Во время операции надо выключать из акта дыхания то легкое, которое функционально недостаточно и играет меньшую роль в дыхании. При двусторонней дыхательной недостаточности легких следует воспользоваться чрезбрюшинной задней медиастинотомией по Савиных.

Видео: Принципы хирургического лечения рака пищевода