Методика рентгенологического исследования - хирургия рака пищевода
Общая методика рентгенологического исследования
Рентгенологический метод исследования пищевода прост и доступен. Важным преимуществом его является то, что исследование производится в условиях нормальной жизнедеятельности организм а.
Этим методом можно изучить физиологию глотания, проходимости пищи по пищеварительной трубке, состояние тонуса мускулатуры и перистальтику пищевода и желудка, функциональные нарушения этих органов, выявить (патологические (изменения на внутренних их стенках и протяженность этих изменений. Общая методика обычного рентгенологического исследования обязательна: применение многоосевого исследования в вертикальном и (при (необходимости) в горизонтальном положении (в латеропозиции больного, Исследование не только контуров пищевода, но и рельефа слизистой оболочки и пневморельефа, сочетание рентгеноскопии с серийной рентгенографией (прицельные снимки IBO всех положениях) и томографией.
После исследования особенностей прохождения жидкой смеси бария производится детальное исследование состояния стенок пищевода. Это исследование значительно облегчается при использовании метода «пневморельефа». По свидетельству А. И. Рудермана, «пневморельеф» позволяет обнаружить Минимальные изменения стенок пищевода даже тогда, (когда другие методы не дают указаний на патологию.
В особо затруднительных для диагноза случаях, а также три необходимости выявления мелких особенностей поражения пищевода (может быть применена методика так называемых контурных снимков. Она состоит в следующем. Из 20 мл йодолипола и 9 г талька, просеянного через тонкое шелковое сито, на водяной
Видео: Рентген, обследование кишечника, пищевода, желудка © X-Ray STOMACH
Рис. 15. Рак средней трети пищевода с изъязвлением. Контурный снимок.
бане приготовляют (контрастную взвесь и размешивают ее до получения тончайшей эмульсин. Больного кладут в горизонтальном положении с небольшим наклоном вниз головного конца туловища. Через нижний носовой ход вводят резиновый катетер до входа его в верхне- грудной отдел.
Рис. 16. Рак задней стенки пищевода II стадии. Контурный снимок в условиях пневмомедиастинума. 
Затем обычным 20-траммовым шприцем вводят контрастную смесь. Она постепенно обтекает стенки и проходит в нижние отделы пищевода только благодаря его перистальтике. Вследствие своей вязкости она налипает на стенки. После этого плавными движениями поршня шприца в пищевод вводят воздух. Больного исследуют под экраном. При этом видны тонкие особенности контура слизистой пищевода. Производят серийные снимки в разных положениях. Особо коротких выдержек, дли того чтобы уловить момент «пневморельефа», при таком исследовании не требуется. При необходимости (можно повторно ввести воздух, при наличии в пищеводе контрастной взвеси произвести снимки и получить отчетливое изображение внутренних контуров пищевода (рис. 15, 16).
При исследовании пищевода путем заполнения его густой бариевой смесью может иметь место одновременное заглатывание пузырьков воздуха. Последние могут симулировать дефект наполнения. Однако подобный «дефект наполнения» всегда имеет овальную форму и изменяет свое положение при наклонах тела больного под экраном. Иногда, при неполном примыкании густой бариевой смеси к стенкам пищевода, могут появляться зубчатые очертания пищевода, также симулирующие дефект наполнения. Однако спустя некоторое время этот сложный дефект изменяет конфигурацию, смещается и затем исчезает.
Кимограммы и триптопраммы хорошо регистрируют перистальтические волны пищевода и их характер. После предварительной рентгеноскопии для регистрации и детального изучения обнаруженной патологии производят как обзорные, так и прицельные снимки. Помимо этого, делают обзорный снимок рельефа слизистой -оболочки пищевода, чтобы проследить состояние ее складок.
Рентгенологическая симптоматика
Рентгенологическая картина зависит от морфологических особенностей роста и распространения рака пищевода, локализации, срока развития и стадии процесса. Основными рентгенологическими симптомами рака являются отсутствие перистальтики на одной из стенок пищевода, дефект наполнения, наличие тени опухоли, изменение рельефа и направления складок слизистой оболочки пищевода и признаки расстройств функционального порядка. Клиницисту необходимо учитывать, что ввиду возможности различных комбинаций указанных признаков или отсутствия некоторых из них на отдельных стадиях развития опухоли, определяющих многообразие рентгенологических картин, иногда возникают трудности толкования данных исследования.
Отсутствие перистальтики или выпадение перистальтических сокращений на ограниченном участке стенки пищевода является ведущим признаком рака. Участок стенки пищевода при наличии опухоли теряет эластичность и за пределами поражения раком вследствие инфильтрации в окружности опухоли. Перистальтическая волна, доходя до места зоны инфильтрации, обрывается, в то время как соседние участки стенки пищевода перистальтируют.
Дефект наполнения представляет краевое вдавливание в контур заполненного контрастом просвета пищевода. Он характеризуется неровностью контура и постоянством при различных условиях исследования. 
Рис. 17. Рак пищевода. Перерыв рельефа слизистой оболочки в среднегрудном отделе пищевода (указан стрелкой).
Тень опухоли при обычном рентгенологическом исследовании встречается редко, хотя некоторые авторы (Deny,
М. И. Неменов, С. Л. Копельман, А. И. Рудерман и др.) указывают, что опухоль может быть видна и при обычном просвечивании под экраном. Повидимому, для этого необходим светлый фон.
А. И. Рудерман считает полезным проецировать опухоль на светлый фон средостения. Тем не менее он указывает: «Если же это неосуществимо, контуры самой опухоли не дифференцируются, исчезая в тени более плотных образований позвоночника, сердца».
Изменения рельефа слизистой оболочки пищевода имеет место в довольно ранних стадиях поражения пищевода раком: отсутствует нормальный в виде 2 — 3 параллельно идущих складок рельеф слизистой оболочки (рис. 17). Изменения рельефа могут иметь место и при других заболеваниях (эзофагит, варикозное расширение вен пищевода, язвы пищевода, ожоги и т. п.).
Таким образом, этот симптом не является патогномоничным для рака пищевода.
Хирурги, активно оперирующие «а пищеводе (Б. В. Петровский, В. И. Казанский, Б. С. Розанов, Е. Л. Березов, С. В. Гейнац, А. А. Полянцев и др.), указывают, что рентгенолог, производящий обследование больного с подозрением на (рак пищевода, должен дать ответ хирургу «а ряд вопросов, из которых основными являются следующие:
- Как проходит у больного акт глотания?
- В каком состоянии находятся области надгортанных углублений и грушевидные ямки?
- Каковы размеры, форма и положение пищевода и желудка в отношении окружающих тканей и органов?
- Каково состояние внутренних контуров стенок пищевода, а также рельефа слизистой оболочки пищевода с точной характеристикой и локализацией найденных изменений?
- Каков характер (Прохождения перистальтической волны по пищеводу и желудку, ее отношение к патологическому очагу, имеются ли участки выпадения перистальтики?
- Задерживается ли контрастная масса при прохождении по пищеводу и желудку? Каков характер задержки и ее уровень?
- Каковы особенности изменений просвета пищевода, обусловливающие задержку контрастной массы?
в. Каково состояние пищевода выше и ниже -патологического очага?
9. Где находится нижняя Граница патологического процесса?
- (Имеется ли тень самой опухоли? Каковы ее протяженность, форма и отношение к изменениям, (выявленным на стенках пищевода При исследовании с контрастной смесью?
- Имеются ли признаки вовлечения в процесс или метастазирование окружающих пищевод органов?
- Имеются ли метастазы -в средостении или поддиафрагмальном пространстве ?
Изучение обычного рентгенологического обследования больных с подозрением на рак пищевода показало, что в ранних стадиях заболевания, а иногда при запущенном раке пищевода это исследование не всегда может дать исчерпывающие ответы на перечисленные вопросы. Кроме того, (нельзя с уверенностью говорить о метастазах или прорастании опухоли в соседние органы и ткани. Для ранней, а также уточненной диагностики рака пищевода необходимо комплексное исследование, в том числе специальные дифференцированные методы.
