Паллиативные операции - хирургия рака пищевода

Видео: Минимально инвазивные операции при раке пищевода

Решение хирурга об операбельности больного зависит не только от стадии распространения рака пищевода, но в не меньшей степени и от «сохранности» больного — состояния,позволяющего рассчитывать, что он перенесет тяжелую и длительнуюоперацию. Ю. Е. Березов приводит данные о причинах отказа в операции.

Рис. 71. Протезирование пищевода по Гоголашвили.
а, б — соединительнотканная капсула вокруг протеза- в — соединительнотканная капсула со стороны слизистой оболочки.

На первое место он ставит «отказ самого больного», а дальше перечисляет 21 обстоятельство, которое может принудить хирурга к отказу от операции. Первое место среди них занимает «дряхлость больного», второе — сердечные заболевания и онкологическая его неоперабельноеть. Первые две предпосылки создают чрезмерно большой риск операции, а запущенность рака, особенно в IV стадии,— бесцельность риска.Оперировать ли больных с инвазией опухоли в другие (соседние) органы? Дать авторитетный совет трудно. Как Березов старший, так и Березов младший полагают, что в случае достаточной «сохранности» больного следует идти даже на большой риск, чтобы из 10 больных хотя бы у одного был положительный эффект. Конечно, это дело темперамента хирурга. Мы же полагаем, что сокращать жизнь 9 людям ради положительно го эффекта у одного недозволительно, тем более что паллиативные операции дают возможность продлить жизнь многим больным с запущенным раком пищевода иногда до 2 лет, а в исключительных случаях и дольше. Мы имели возможность демонстрировать больного, признанного при торакотомии радикально неоперабельным. Ему произведена паллиативная операция. Через 3 года состояние было удовлетворительным. А много ли больных после удачно произведенной радикальной операции живут более 3 лет? Горький личный опыт вынужденных обширных операций при раке пищевода, произведенных нами в основном в первые годы освоения радикальных операций, показал, что если в редких случаях и удается выходить больных, срок их жизни, как правило, не превышает 1 — Р/г лет. Смерть наступает от метастазов или быстрого рецидива опухоли.
Вынужденная радикальная операция производилась нами у тех больных, у которых после торакотомии и осмотра опухоли создавалось ложное впечатление о возможности произвести радикальную операцию, а в ходе мобилизации пищевода в зоне поражения опухолью, когда операция заходила уже так далеко, что отступать было невозможно, выяснялось, что опухоль проросла в бифуркацию трахеи, в аорту или в процессе мобилизации пищевод прорвался из-за распада опухоли. Тогда выхода нет и мы вынужденно производили резекцию пищевода, заканчивая ее по Тореку — Добромыслову. Послеоперационное течение у таких больных очень тяжелое. Возникает ряд осложнений, нередко делающих положение больных безвыходным. Гнойный, медиастинит, гнойный перикардит, перфорация аорты, плевро-трахеальный или плевро-бронхиальный свищи, двусторонний гнойно-ихорозный плеврит, абсцессы легких, гангрена легкого, эмболии и тромбозы — вот результат необдуманного сверхрадикализма хирурга, недооценившего степень риска радикальной операции.
Как доказательство допустимости «сверхрадикальных» операций при запущенном раке пищевода некоторые авторы (Penton, Brantigan, Eschapasse, Ю. Е. Березов) приводят данные об «успехе» своих операций резекции пищевода с одномоментной резекцией трахеи. При этом они забывают, что выжившие больные (по одному у первых авторов и трое у Ю. Е. Березова) умерли в первые же 3—4 месяца и лишь один прожил 5 месяцев. Позволительно спросить, сколько бы они прожили с обычной гастростомой?
Гастростома, предложенная еще в 1841 г., по справедливости занимает первое место среди паллиативных операций. Прежде всего она дает возможность предотвратить голодную смерть больного и удлиняет его жизнь нередко на год и больше. Чаще всего гастростома выполняется в модификации Витцеля или Топровера (принцип непроливающейся чернильницы).
К сожалению, обычно гастростому накладывают слишком поздно, когда больной перестает проглатывать жидкость, у истощенных больных с тяжелыми алиментарными расстройствами, при наличии раковой интоксикации. Естественно, что у таких больных срастание тканей в послеоперационном периоде происходит вяло, грануляции бывают плоскими, слабо кровоточащими, а наличие инфекции вызывает нагноение. Гастростома через короткий срок «разваливается». Желудочный сок и непереваренная пища разъедают ткани. Швы прорезываются, и гастростома отходит от брюшной стенки, приводя к перитониту, нередко со смертельным исходом.
Гастростома может накладываться больным раком пищевода по различным соображениям: 1) при радикально леоперабельном раке пищевода, непроходимости
даже для жидкой пищи. В этом случае гастростома постоянная, до смерти больного- 2) при радикально операбельном раке пищевода, когда затруднено прохождение твердой и кашицеобразной пищи я больной истощен. Цель гастростомы — повысить питание больного, дать ему окрепнуть перед тяжелой операцией-

Рис. 72. Схема этапов формирования клапанно-трубчатой гастростомы (а, б, в) (по Thorek).

1. при лучевом лечении рака пищевода, чтобы на время лечения исключить раздражение опухоли пищевыми массами;
2. при операции Торека— Добромыслова для питания больного на период реконструкции пищевода (временная гастростома).

Классическая гастростома Витцеля не удовлетворяет полностью ни больного, ни хирурга. Гастростома по Топроверу в течение первых 2—3 месяцев функционирует обычно удовлетворительно, но в дальнейшем возникают те же осложнения, что и при операции Витцеля. Не дает удовлетворения и гастростома по Кадеру.
В нашей клинике операцией выбора для больных раком пищевода является клапанно-трубчатая гастростома. Этот метод предложен еще в 1890 г. И. Ф. Сабанеевым.
Лапаротомию производят верхне-срединным разрезом. Желудок выводят в рану. На передней стенке желудка, отступя на 1—1,5 см от большой кривизны, в поперечном направлении выкраивают четырехугольный лоскут шириной 4—4,5 см, длиной 5—5,5 см (рис. 72, а). У основания лоскута в области малой кривизны накладывают серозно-мышечные швы на круглом инструменте (расширитель Гегара № 10, 11 или 12) на протяжении всей ширины лоскута (рис. 72, б). Этими швами формируют клапан, который при функции гастростомы должен препятствовать вытеканию желудочного содержимого наружу. Расширитель Гегара удаляют. Лоскут отсекают параллельно большой кривизне, отворачивают к малой кривизне и накладывают непрерывный кетгутовый шов на слизистую оболочку, создавая, таким образом, трубку. Поверх кетгутового шва накладывают серосерозные шелковые швы на всем протяжении трубки. Так же последовательно двухрядным швом тщательно зашивают рану желудка.
Желудок у основания трубки фиксируют швами к париетальной брюшине и апоневрозу. Отверстие трубки (ее слизистую оболочку, выведенную на уровень кожи) надежно пришивают к последней так, чтобы получился небольшой выворот слизистой. Расширителем Гегара № 10 проверяют проходимость трубки. У места клапана должно ощущаться некоторое препятствие. На этом формирование клапаннотрубчатой гастростомы заканчивают. Выводить трубку на переднюю брюшную стенку выгоднее слева, сбоку от средней линии живота.
На рис. 72, в изображена клапанно-трубчатая глстростома в поперечном разрезе. Виден клапан, препятствующий вытеканию желудочного содержимого. Резиновый зонд вставляют только на время кормления. Следует учитывать, что при введении резинового зонда для кормления в области созданного клапана ощущается небольшое сопротивление, которое легко преодолевается. Только после этого следует вводить питательную смесь.
Клапанно-трубчатая гастростома особенно выгодна, когда желудок фиксирован опухолью к диафрагме и подшить его к передней брюшной стенке, как это требуется при наложении гастростомы по Витцелю, практически невозможно. В этом случае трубка, выкроенная из передней стеки желудка, легко фиксируется к передней брюшной стенке.
При радикально неоперабельных опухолях пищевода для борьбы с дисфагией производится «интубация пищевода» (реканализация).
Этот вопрос подробно освещен в монографии Г. Л. Ратнера и А. А. Шайна. По данным Г. Л. Ратнера и А.А. Шайна, история этой операции восходит к 1845 г., когда Leroy и др. предложили применять специальную трубку для введения в пищевод при его непроходимости. Трубка изготовлялась из декальцинированной кости. Успеха авторы не достигли.
В 1924 г. Souttar изготовил спиральную трубку из серебряной проволоки. Через эзофагоскоп он проводил в суженный участок пищевода буж-направитель, а на него надевал металлический расширитель постепенно возрастающего диаметра. Таким образом расширялся канал опухоли. Автор произвел эту операцию у 50 больных с хорошим непосредственным результатом.
С внедрением IB -хирургическую практику нейтральных пластмасс их стали широко использовать для изготовления трубок для интубации пищевода три радикально неоперабельном раке. Многие клиники, как зарубежные, так и в СССР, опубликовали данные о применении таких трубок, причем как конструкция трубок, так и методы введения из года в год совершенствовались (А. А. Вишневский, Т. Т. Даурова, Г. Л. Ратнер,
В.К. Заславская, А. А. Красвер, И. М. Бородин, Л. Г. Харитонов, А. Г. Кожемякин и др.).
Показания к интубации определяются наличием хотя бы частичной непроходимости пищевода у больных, у которых радикальная операция невозможна. Непроходимость пищевода может быть вызвана, кроме рака, другими причинами, неустранимыми радикальной операцией. Интубация показана даже при наличии трахеоэзофагального свища. Противопоказаний к интубации по сути дела нет. Ни аневризма аорты, ни распадающаяся опухоль, ни стенокардия или инфаркт миокарда не являются абсолютным противопоказанием. Интубация бесцельна лишь три раке шейного отдела пищевода, так как интубационная трубка у таких больных быстро извергается рвотными движениями. Не следует проводить интубацию при распадающейся опухоли пищевода, если кашицеобразная пища проходит относительно свободно. Бесцельна интубация и при терминальном состоянии больного.
А. А. Шайн приводит в диссертации следующие м етоды интубации пищевода пластмассовыми трубками при его непроходимости:
I. Бескровная интубация.

1. Интубация без эзофагоскопии (метод Саймондоа).
2. Интубация трубками возрастающих размеров (метод Гизе).
3. Интубация с проведением трубки внутри эзофагоскопа (метод Суттара).
4. Интубация ввинчивающимися протезами (метод 3-аноа).
5. Интубация путем постепенной дилятации канала опухоли.
6. Интубация путем одномоментной дилятации канала опухоли.
7. Интубация полыми бужами по нити направителя.
8. Интубация путем шейной эзофаготомии.
9. Интубация путем торакотомии.
10. Интубация путем лапаротомии.
11. Метод толкания бужа и трубки.
12. Метод протягивания.
13. Ретроградная интубация.
14. Интубация с полыми бужами то нити-направителю.

Большое число этих методов интубации пищевода в настоящее время имеет лишь историческое значение. Техника бескровной интубации значительно упрощена. В нашей клинике интубация производится по методике, разработанной А. Г. Кожемякиным.
Реканализацию пищевода проводят под внутривенным обезболиванием барбитуратами с последующей интубацией, введением миорелаксантов и подведением кислорода. После этого голову больного свешивают за верхний край стола. Производят эзофагоскопию. Вводить эзофагоскоп следует мягко. Под контролем зрения его медленно продвигают по пищеводу, детально осматривая стенки. Особенное внимание следует обращать на наличие или отсутствие эзофагита. Как только эзофагоскоп достигнет верхнего края опухоли, с нее удаляют слизь, которую сейчас же наносят на предметные стеклышки для цитологического исследования. Если при цитологическом исследовании раковых клеток не находят, производят биопсию. С кусочка опухоли берут мазок на предметное стеклышко и вновь проводят срочное цитологическое исследование. Эндоскопист выясняет расположение опухоли, ее расстояние от передних верхних резцов, характер поражения (опухоль циркулярная или же захватывает одну стенку), находит отверстие и осторожно вводит в него буж среднего диаметра. Затем, увеличивая диаметр бужа, расширяет отверстие до размеров предполагаемой к введению полиэтиленовой трубки.
При распадающихся опухолях пищевода эти манипуляции, если они производятся с усилием, могут привести к перфорации пищевода. Перфорация чаще всего возникает у кромки опухоли, на границе со здоровой слизистой оболочкой. (Последняя особенно рыхлая при сопутствующем ззофагите.
После того как в опухоли образовался канал, соответствующий диаметру протеза, в пищевод вводят трубку, на конец которой надет протез. Трубку вместе с протезом под контролем зрения проводят через опухоль. Убедившись в правильном положении ее, переводят рычаг трубки «на себя». При этом протез свободно отходит от трубки и последняя извлекается из эзофагоскопа. Проверяют правильность стояния протеза, после чего эзофагоскоп удаляют.
При торакотомии протез вводят через опухоль пищевода в тех случаях, когда на операции выясняется, что опухоль радикально неоперабельна по тем или другим причинам. Техника такой интубация проста.
На 6 см выше опухоли пищевод вскрывают продольным разрезом. Оператор вводит в пищевод указательный палец правой руки и медленно, очень осторожно, проделывает в опухоли канал, все время контролируя левой рукой правильность прохождения пальца правой руки. Когда в опухоли создан канал, палец извлекают и через тот же разрез вводят полиэтиленовую трубку.
Основным и наиболее тяжелым осложнением при протезировании пищевода через опухоль является его перфорация. Она может иметь место при проведении протеза через опухоль, в момент операции или при эзофагоскопии. В этих случаях надо немедленно произвести резекцию 2—3 ребер по левой паравертебральной линии и обнажить средостение по Насилову. Затем поступают двояко: 1) тампонируют окружность пищевода в месте расположения опухоли, отграничивая его от средостения. Допустимо применение тампонов с мазью Вишневского. Концы тампонов через операционную рану выводят на спину- 2) «отключают» опухоль от здорового пищевода. Наглухо зашив двухрядным швом концы пищевода, отрезок его, несущий опухоль, отграничивают тампонами. Операция разработана Ю. Е. Березовым. Питание такого больного через рот запрещается. Накладывают клапанно-трубчатую гаетростому. Перфорация чаще всего происходит вследствие неправильного прохождения бужа через распадающуюся опухоль. Повреждение пищевода над опухолью может иметь место ори обычной эзофагоскопии и остаться незамеченным, как уже указывалось в разделе об эндоскопической диагностике рака пищевода.
При расположении опухоли в нижних отделах пищевода, особенно при раке кардии с переходом на нижний отдел пищевода, бужирование и введение протеза через эзофагоскоп исключительно опасны. Буж, благополучнопройдя большую часть канала опухоли, не может свободно изогнуться, чтобы следовать изгибу брюшного отдела пищевода, и перфорирует его стенку. А. А. Шайн наблюдал подобное осложнение у некоторых больных.
У больных раком абдоминального отдела пищевода и раком кардии с переходом на (пищевод производить реканализацию закрытым шутам не следует, так как риск велик. Целесобразнее произвести реканализацию путем торакотомии или лапаротомии.
Расширив опухолевый канал с одной стороны пальцем правой. руки, проведенным через разрез в здоровой части пищевода над опухолью, а с другой — указательным пальцем левой руки, через разрез стенки желудка, вводят полиэтиленовую трубку, предварительно придав ей соответствующий изгиб.
В Последнее время А. А. Шайн рекомендует проводить буж по предварительно проглоченной нити. Мы не отмечали достаточных (преимуществ, чтобы рекомендовать этот метод.
Неправильное размещение в канале опухоли полиэтиленовой трубки является неприятным осложнением для хирурга, но не угрожает ЖИЗНИ [больного. А. А. Шайн наблюдал подобное осложнение у 8 больных. Он указывает на возможность двух видов неправильной установки трубки: трубка может остановиться в канале опухоли, не доходя ее нижнего полюса, или же, наоборот, оказаться продвинутой слишком далеко, причем раструб трубки проникает в пределы самой опухоли. В связи с этим уже на следующий день после введения трубки больной должен быть подвергнут (контрольному рентгенологическому исследованию.
Исправить положение трубки можно только путем эзофагоскопии. Проталкивание ее вниз производят через эзофагоскоп по введенному через протез бужу. В противном случае вторичное проталкивание трубки вниз для корреляции ее положения может привести к разрыву опухоли с перфорацией ее в средостение. Трубку, внедрившуюся глубоко в опухоль вместе с раструбом ее,, необходимо удалить, после чего может быть поставлена новая трубка с более широким раструбом. Если оставить старую трубку, только корригировав ее положение, то во время приема пищи она вновь протолкнется вниз. Неправильная установка трубки в пищеводе является результатом недостаточного учета рентгенологических данных о протяженности опухоли или же неправильного выбора раструба.
У больных ракам пищевода, интубированных полиэтиленовой трубкой, в дальнейшем может возникнуть ряд осложнений. Интубационная трубка может проскользнуть в просвет желудка, т больной не всегда замечает это, так как проходимость разбужированного пищевода некоторое время сохраняется. Только тогда, когда опухоль разрастется и вновь закроет просвет пищевода, наступает затруднение в проходимости пищи и больной обращается к врачу. Иногда трубка самостоятельно отходит с 1кало,м, но и это не всегда бывает замечено больным, который чаще всего обращается к врачу только по поводу рецидива непроходимости пищевода. При рентгенологическом исследовании выявляется отсутствие трубки в пищеводе.
В нашей клинике Л. Г. Харитонов и А. Г. Кожемякин применяют трубки с упорными кольцами, что предупреждает проскальзывание их в желудок. В случае проскальзывания трубки в желудок необходимо через эзофагоскоп ввести новую трубку и провести ее через опухоль пищевода. А. А. Шайн полагает, что лучшей гарантией от проскальзывания трубки в желудок является раструб диаметром 23—124 мм.
Закупорка интуб-ационной трубки может возникать не только при заглатывании больших комкав пищи, но и в связи с ростом опухоли, особенно при зкзофитном ее характере. Такая закупорка может иметь место со стороны как верхнего, так и нижнего отрезка опухоли. При закрытии просвета пищеводной трубки сверху принятая пища выбрасывается рвотными движениями. Опорожнение пищевода со рвотой облегчается, если (больной выпивает одновременно большое количество воды или другой жидкости. При закрытии опухолью нижнего отрезка пищеводной трубки застрявший комок пищи не извергается рвотными движениями, если даже больной принимает значительные количества жидкости. Попытка протолкнуть застрявший комок пищи с помощью зонда или бужа редко бывает успешной. Осложнения, даже смертельные, очень часты. Это прежде всего разрыв стенки пищевода на границе его с опухолью или перфорация опухоли концом трубки или бужем. Хирург поступит разумно, если предпримет поднаркозную эзофагоскопию и извлечет комок пищи щипцами целиком или же по частям, отмывая кусочки пищи через эзофагоскоп струей воды. В отдельных случаях приходится удалять протез и тотчас же вставлять новый большей длины.
После отмывания застрявшей в трубке пищи должна быть произведена контрольная рентгеноскопия. Не следует давать больным барий до того, как удалена пища.
В противном случае закупорка становится еще более плотной, так как барий заполняет свободное от пищи пространство, и тогда отмыть пищевой комок труднее.
Пролежни в пищеводе, по данным нашей клиники (Л. Г. Харитонов), (возникают у 2% интубированных больных. В основном это осложнение вызывается быстрым распадом опухоли, распространяющимся на всю стенку пищевода. Во время приема пищи конец трубки оказывает систематическое давление на опухоль, что в случае ее распада в конечном счете ведет к перфорации в средостение. Следует отметить, что при распаде опухоли пищевода перфорация в средостение может развиться и без интубационной трубки, поэтому относить это осложнение только за счет протеза неправильно.
По мнению А. А. Шайка, в образовании трубкой пролежня пищевода играет роль ряд моментов: расположение протеза под углом к оси пищевода, несоответствие размера раструба диаметру пищевода, воронкообразная форма раструба протеза и неправильная установка трубки в канале опухоли.
Основной причиной другого осложнения—регургитации протеза из пищевода — является (Недостаточная длина трубки. Вначале больной может принимать пищу, но испытывает затруднения при ее прохождении и тупые, а иногда колющие боли в груди. Диагноз легко установить при рентгеноскопии. У таких больных надо произвести повторное введение протеза большего диаметра и большей длины, закрепив концы трубки упорными кольцами. А. А. Файн отрицательно относится к закреплению протезных трубок упорными кольцами. По его мнению, такие трубки травмируют опухоль значительно больше, чем гладкостенные. Он полагает, что регургитации можно избежать, применяя трубки на 4—5 см длиннее протяженности опухоли.
По данным нашей клиники, опубликованным Л. Г. Харитоновым, больные живут в среднем 5 1/2 месяцев после интубации. А. А. Шайн также сообщает о 5 месяцах как обычном сроке и отмечает, что при раке нижнего отдела пищевода больные после интубации живут дольше — 6 и даже 14 месяцев. Один наш больной прожил 2 года (демонстрация в Московском онкологическом обществе).
Обходные анастомозы начали охотно применять только в 40-х годах текущего столетия, хотя эта идея принадлежит еще Bircher (1894).
В Советском Союзе этой теме посвящено подробное сообщение Б. А. Королева, детально разработавшего и применившего в клинике операцию Гейеровского при доброкачественных сужениях пищевода. В нашей клинике Р. Т. Ланченков (1947) с успехам применил обходные эзофагофундоанастомозы при радикально неоперабельном раке кардии желудка с переходом на пищевод. У отдельных больных анастомоз с пищеводам накладывали почти под дугой аорты. Как правило, обходный анастомоз накладывали из левостороннего доступа по типу бок в бок. Ю. Е. Березов описал 47 случаев обходных анастомозов, наложенных у больных с неоперабельным раком нижнего отдела пищевода и раком кардии желудка, переходящим на пищевод. У 8 больных (3 из них умерли) им выполнена оригинальная операция «отключения» опухоли.
Указанная операция состоит в следующем. Когда при левосторонней торакотомии убеждаются в невозможности произвести радикальную операцию, мобилизуют пищевод выше и ниже опухоли на всем протяжении. Оба блуждающих нерва пересекают возможно ниже. Затем у обоих полюсов опухоли пересекают мышечную оболочку пищевода в непосредственной близости от опухоли. Слизистую оболочку выделяют до границ опухоли острым путем и затем пересекают с обоих концов опухоли. Просвет пищевода ушивают с обоих концов. Сегмент его, включающий опухоль, оставляют с обоих концов открытым. Через опухоль протаскивают марлевую полоску, обильно смоченную спиртом, и дренируют ее тонкой резиновой трубкой, которую фиксируют к плевре одним кетгутовым швом. Трубку выводят наружу через прокол грудной стенки и фиксируют к коже.
Вторым этапом является лапаротомия и мобилизация желудка для проведения его под кожей впереди грудины на шею. Аборальный отдел пересеченного пищевода извлекают из плевральной полости, отсекают у кардии и инвагинируют в желудок.
Третий этап операции — шейная медиастинотомия, извлечение орального отрезка пищевода, пересечение его и наложение на шее эзофагогастроанастомоза с проведенным под кожей желудком.
Ю. Е. Березов опубликовал историю болезни больной радикально неоперабельным раком пищевода, которой он наложил обходной подкожный толстокишечный анастомоз и которая после операции прожила 29 месяцев, будучи уверенной, что ей произведена «настоящая операция». Тем не менее сравнение летальности при обходных анастомозах с летальностью при гастростомии или реканализации пищевода убеждает в преимуществе последних. Смертность при них значительно меньше, а выполнение значительно проще, чем обходных анастомозов.
К этому взгляду склоняются большинство хирургов. Michaud, Zatrcille, Raine, Watson, Frederic, Legran и другие хирурги, располагающие значительным опытом постоянной интубации пищевода, считают, что эта операция имеет ряд преимуществ перед другими паллиативными -методами лечения.
В пашей клинике паллиативная интубация пищевода осуществлена у 16 радикально неоперабельных больных. У 2 из лих реканализация произведена при крайнем истощении после недавней (операции на пищеводе. Одна больная умерла в первые дня после операции от острой сердечной недостаточности. Другая больная, перенесшая операцию и уже питавшаяся через рот, умерла через месяц после операции от раковой интоксикации и истощения вследствие прорастания распадающейся раковой опухоли в грудной лимфатический проток. У 3 больных реканализация пищевода закончилась летально из-за ложного хода, образовавшегося при введении протеза в опухоль. Средняя продолжительность жизни остальных больных, как уже указывалось, б/j месяцев.
Попытки использовать проводимую через опухоль пластмассовую трубку для вмонтирования в нее радия с целью лучевого воздействия на опухоль реальных результатов пока не дали.

Видео: Пластическая хирургия желудка