Дифференциальный диагноз - хирургия рака пищевода
Видео: Комплексное лечение рака пищевода с использованием индукционной химиолучевой терапии
Дифференциальный диагноз рака пищевода с другими злокачественными и (доброкачественными образованиями заднего средостения не труден в III и IV стадиях заболевания, когда типичные для поражения пищевода раком симптомы выражены ярко я уже одно рентгенологическое исследование (исключает возможность (неточности диагноза. В этих случаях дополнительные специальные исследования предпринимаются лишь с целью выяснить наличие (или отсутствие возможности радикальной хирургической помощи больному. Диагноз таких форм рака базируется на характерном анамнезе, в котором ведущую роль играет симптом диофагии. Особое внимание обращается на особенности начальных ее проявлений, наличие светлых (промежутков, а также (характер пищеводной рвюты. Рентгенологическое исследование должно указать не только наличие дефекта в стенке пищевода, его протяженность я точную локализацию, но я состояние окодопищевоцной клетчатки в смысле прорастания в нее опухоли и наличия метастазов в лимфатические узлы.
В ранних стадиях рака (пищевода вопрос о дифференциальном диагнозе между раком пищевода, доброкачественными опухолями и другими (патологическими процессами как в самом пищеводе, так и в околопищеводной клетчатке и заднем средостении возникает часто. Среди других заболеваний пищевода рак, по данным (различных статистик, составляет от 60 до 80%. Таким образом, другие заболевания пищевода, которые могут не только симулировать рак, но часто являются предраком, встречаются значительно реже. Среди них наибольшее практическое значение имеют сужение просвета пищевода на почве Рубцовых изменений его вследствие ранее перенесенного ожога, спазмы пищевода и последующее расширение его, полипы, папилломы и бородавки слизистой оболочки пищевода, ретенционная киста, дивертикул, аденома, фиброма, нейрофиброма, миома и лейомиома пищевода, язва, эксфолиации слизистой оболочки пищевода, туберкулез, сифилис, актиномикоз пищевода, пристеночно расположенные инородные тела.
Среди заболеваний заднего средостения, которые могут вызывать сужение просвета пищевода и симулировать рак его, следует отметить аневризму аорты, опухоли заднего средостения, пакеты бронхиальных узлов при туберкулезе или лимфогранулематозе, аномалии обхождения сосудов в области пищевода.
Дифференциальный диагноз между сужением пищевода (вследствие рака и сужением пищевода, вызванным ожогам, базируется прежде всего яа тщательно собранном и изученном анамнезе. Следует учесть, что некоторые больные могут забыть о факте (незначительного ожога пищевода в прошлом, а другие по разным причинам даже скрывают имевший место ранее ожог. При дифференциальной диагностике может помочь также рентгенологическое изучение состояния пищевода, однако наиболее точные данные в сомнительных случаях можно получить только при эзофагоскопии. Рубец, вызванный ожогом, имеет глад/кую поверхность с тонкими краями, в то время (как раковая опухоль бугристая и имеет более возвышенные края. Вокруг края опухоли отмечаются перифокальные изменения. Цитологическое исследование мазков, а также биопсия с последующим патолистологичеаким анализом уточняют диагноз.
Следует иметь в виду, что длительно существующий рубец пищевода должен рассматриваться как предрак и может перейти в злокачественную опухоль. Рубцов а я соединительная ткань три осмотре через эзофагоскоп всегда достаточно отличается от рака. Над стенозом, вызванным как рубцом от ожога, так и стенозирующей пищевод опухолью, всегда имеется расширение. Однако при рубцах и сужениях пищевода после ожога постстенотическое его расширение развивается быстро и сохраняется длительно. При сужениях же, вызванных раком, расширение пищевода бывает умеренным и развивается только после появления симптомов дисфагии.
При спазмах пищевода расширение его достигает значительных, а иногда очень больших размеров. Оно развивается и существует годами, в то время как расширение пищевода при раке не успевает достигнуть больших размеров, поскольку больной погибает раньше от различных осложнений рака или его метастазов. При эзофагоскопии больных со спазмом пищевода стенка его представляется податливой. Она не тверда (хотя слизистая оболочка может (находиться в состоянии хронического раздражения), никаких выступав, изъязвлений на ней ее бывает. Рентгенологическое исследование обычно дает возможность без труда отдифференцировать спазм пищевода от рака. Однако надо твердо усвоить, что только комбинированное обследование (эзофагоскопия и рентгенологическое исследование, биопсия с последующим патогистологическим исследованием и цитологическое изучение мазков и выделений из пищевода) дает возможность рафинированного диагноза. Нельзя обосновывать диагноз каким-либо одним методом исследования, особенно в ранних стадиях рака пищевода.
П олипы пищевода являются образованиями, сидящими на ножке и выступающими в просвет пищевода, что особенно рельефно видео на прицельных рентгеновских снимках. Полипы могут быть множественными и одиночными. Однако в некоторых случаях рак пищевода также может иметь вид полипа или же полип переходит в рак. Значительная величина полипа, наличие изъязвления на нем подозрительны на возможную малигнизацию. При эзофагоскопии для рака, имеющего на рентгеновских снимках вид полипа, характерно широкое основание. Иногда раковая опухоль выступает в просвет пищевода в виде ворсинок и при эзофагоскопии напоминает цветную капусту. Биопсия и цитологическое исследование мазков опухоли уточняют диагноз.
В начальных стадиях рака пищевода при незначительных расстройствах акта глотания как на рентгенозских снимках, так и при эзофагоскопии видны как бы уплотнение слизистой оболочки, небольшая инфильтрация стенки. При детальном рассмотрении через эзофагоскоп этот участок инфильтрации иногда имеет вид бородавчатого образования или покрыт плоскими грануляциями, напоминающими иапилломатозные разрастания. Дифференциальный диагноз возможен только при биопсии с последующим патогистологичееким исследованием, а также обязательной параллельной цитологией мазков и слизи.
Инфильтратишые формы рака пищевода, циркулярно поражающие его стенки и вызывающие сужение пищевода с незначительным расширением его просвета, не всегда дают возможность при эзофагоскопии видеть опухоль и достаточно точно взять материал для биопсии. В то же время если нет ни изъязвления опухоли, ни достаточной эксквамации эпителия с нее, то и материал для (Цитологического исследования может оказаться слишком бедным клеточными элементами. У таких больных следует применять метод смыва со слизистой оболочки пищевода по Альтгаузену с последующим исследованием клеточного состава центрифугатов. Кроме того, при эзофагоскопии целесообразно несколько раздвинуть края складок слизистой оболочки пищевода и осторожно проникнуть (в просвет его ватным тупфером. Полученный материал надо исследовать цитологически.
Что касается изъязвившегося рака пищевода, то отдифференцировать его от язв ы трудно. Диагноз основывается на факте редкости язв пищевода. Это обычно пелтические язвы надкардиального отдела пищевода, крайне редко —язвы среднего и верхнего отделов.
Надо относиться с большой осторожностью к отрицательным на рак данным патогастологичесиих исследований. Цитологический диагноз также может оказаться неточным, например в случае, когда нагвоительный процесс в дне раковой язвы сопровождается некрозом и расплавлением раковых клеток. В подобных случаях необходимо (исследование биопеииного [материала не только со дна язвы, но и с ее краев. Очень ценные данные можно получить, пользуясь еоскобом со дна язвы.
Отрицание диагноза рака в пользу доброкачественной язвы должно быть во всех случаях обосновано применением всего комплекса современных диагностических методов. Это положение в одинаковой степени касается и дифференциального диагноза между доброкачественными опухолями пищевода (аденома, фиброма, нейрофиброма и лейомиома) и раком. В таких случаях рекомендуется брать биопеийный материал из разных участков опухоли. Следует помнить, что доброкачественные опухоли пищевода имеют склонность к изъязвлению и переходу в рак.
Ретенционные кисты пищевода, как правило, располагаются в верхних его отделах и могут представлять диагностические затруднения лишь при больших размерах. Небольшие же кисты обычно не дают никаких симптомов и являются случайной находкой при аутопсиях или во время операций на пищеводе.
Л е й о м и о м а пищевода является редкой патологией. Обычно она располагается в мышечной оболочке пищевода и, достигнув больших размеров, выпячивается в просвет его. Как при рентгенологическом исследовании, так и при эзофагоскопии со стороны просвета пищевода опухолевое выпячивание покрыто нормальной слизистой оболочкой.
Дифференциальный диагноз между дивертикулом пищевода и раком его основывается на данных рентгенологического исследования, так как пульсионный и тракционный дивертикулы имеют достаточно характерную рентгенологическую картину. Однако при длительном существовании дивертикула пищевода на дне его может развиться истинная раковая опухоль. Дивертикулы пищевода, особенно больших размеров, могут характеризоваться симптомами, аналогичными симптомам при раке пищевода. Появляются боли в груди как следствие давления на нервные образования, боли, иррадиирующие в руку и плечо, дисфагия, повышенная саливация, рвота пищей, похудание. Эзофагоскопия дает меньше опорных данных для диагноза, чем рентгенологическое исследование. Кроме того, у больных с большим дивертикулом пищевода эзофагоскопия может представлять серьезные технические трудности, преодолеть которые под силу только специалисту с большим опытом.
При т у б е р к у л е з е пищевода основным симптомом является дисфагия. При рентгенологическом исследовании определяется изъязвление слизистой оболочки. Для дифференциального диагноза необходимо не только знание анамнеза в отношении туберкулеза, но и проведение эзофагоскопии. При туберкулезе слизистая оболочка пищевода бледная, язвы множественные, поверхностные, в то время как при раке множественные поражения представляют большую редкость. Биопсия и цитологический анализ мазка вносят достаточную ясность. Дифференциальный диагноз между туберкулезом, сифилисом и инфильтративной формой рака пищевода труднее провести тогда, когда имеется склерозирующий туберкулезный процесс пищевода. В этом случае стенка пищевода может быть не инфильтрирована на одном участке, а представлять собой твердое ригидное образование на всем его протяжении. Слизистая оболочка такого (пищевода имеет бледную окраску. Симптомы сифилитических сужений не отличаются от таковых при раке пищевода. В подобных случаях надо тщательно (изучить анамнез, выявить наличие или отсутствие сифилитических поражений других органов и состояние нервных рефлексов. Обычные серологические реакции редко бывают положительными. Более достоверные данные получаются при (Исследовании спинномозговой жидкости. При первых же подозрениях на возможность сифилитического поражения пищевода следует сразу начать так называемую terapia ex juvantibus. При сифилисе иногда еще до окончания клинического (обследования наступает улучшение, уменьшается дисфагия.
Описаны случаи одновременного существования сифилиса и рака пищевода, туберкулеза и рака пищевода. Подобные комбинации при недостаточно глубоком и внимательном изучении больного могут оказаться роковыми, так как будет упущена возможность не только раннего, но хотя бы своевременного диагноза рака пищевода.
Актином и коз пищевода представляет, по-видимому, наиболее редкое его заболевание. Поражение захватывает (верхнюю треть пищевода и (может спускаться вниз до средней его части. Первичный актиномикоз пищевода, по-видимому, не встречается, процесс распространяется на пищевод со стороны слизистой оболочки ротовой полости с миндалин, кожи и клетчатки шеи. При актиномикове пищевод и окружающая его клетчатка плотны, неподвижны, резко болезненны при (пальпации («огневая» болезненность). Диефагия обусловлена не столько (сужением пищевода, сколько инфильтрацией и неподвижностью его стенок. Акт глотания вызывает резкую боль, настолько пугающую больного, что он предпочитает воздерживаться от глотания как жидкой пищи, так и собственной слюны, (пока не будут применены обезболивающие препараты. Актиномикоз сопровождается размягчением в центре инфильтрата. Последнее вскрывается затем на коже шеи (или внутрь пищевода. При этом образуются характерные свищи со скудным отделяемым, содержащим кронгковидные включения.
Дифференциальный диагноз между раком пищевода и актиномикозом ставится на основании биопсии (с патогиетологичесиим изучением препарата) и цитологического исследования мазков, в которых при актиномикозе определяются друзы или мицелий.
Клиническое течение актиномикоз а пищевода характеризуется медленно, но неуклонно прогрессирующим распространением процесса на соседние органы. Актин омикотические инфильтраты вовлекают в процесс плевру, легкие, перикард, образуя сплошной плотный инфильтрат.
Сужения пищевода, вызванные давлением на его стенку извне за счет различных патологических процессов в заднем средостении, могут симулировать рак пищевода. Не только клиническая симптоматика, но и обычное рентгенологическое исследование не всегда дают достаточно отправных точек для дифференциального диагноза. В некоторых случаях, для того чтобы авторитетно отвергнуть диагноз рака пищевода, требуются детальное томографическое исследование, пяевмомедиаетинум и прицельные снимки.
Объемные процессы в заднем средостении — опухоли, резкое увеличение левого предсердия при пороках митрального отверстия, аневризма грудной аорты, пакеты увеличенных лимфатических узлов (при туберкулезе, лимфогранулематозе или ретину лозядотелиозе) —не только сдвигают пищевод, но и вызывают значительное сужение его просвета. При прохождении бария, особенно густой консистенции, может возникать даже картина прерывистости и как бы изъеденноста контура пищевода, что создает ложное впечатление ракового поражения. Однако характерной для рака пищевода плотности его стенки и отсутствия нормальной подвижности слизистой оболочки на месте новообразования при этом обычно не определяется. Хотя пищевод бывает сдавлен в виде длинной и узкой щели, однако стенка его остается подвижной на всем протяжении. При изучении рельефа слизистой оболочки складки пищевода представляются нормальными.
В сомнительных случаях показана эзофагоскопия. Она должна проводиться с большой осторожностью, особенно при подозрении на аневризму аорты, поскольку грубые манипуляции в момент эзофагоскопии могут привести к ее разрыву и смертельному кровотечению. При опухолях средостения «грубое» (проведение эзофагоскопии может сопровождаться резкими болями и повреждением слизистой оболочки пищевода.
Построение диагноза рака пищевода. Диагностика рака пищевода основывается в первую очередь на данных анамнеза. Затруднение и боль при глотании чаще всего являются первыми симптомами и побуждают больного обратиться за врачебной помощью. Именно в это время иногда делается первая ошибка —недооценивается онкологическое значение симптомов. Несомненно, что дисфагия может иметь место при различных заболеваниях как самого пищевода, так и соседних с ним органов и тканей. Однако врач, к которому впервые обращается больной с жалобой хотя бы на «легкие» явления дисфагии, должен помнить, что у 4 из 5 больных этот симптом наблюдается при раке пищевода и только у одного из 5 — при нераковых заболеваниях.
Таким образом, при дисфагии врач обязан прежде всего сосредоточить внимание на возможности у больного рака пищевода и только после компетентного исключения рака ставить другой диагноз — доброкачественного или (Воспалительного заболевания пищевода. Всякий больной, предъявляющий жалобы хотя бы на кратковременную, скоро (прошедшую дисфагию, должен быть обследован для подтверждения или исключения рака пищевода. Необходимо учитывать, что боль и затруднение акта глотания, как и субъективные ощущения больного, часто не совпадают по локализации с патологическим процессом.
Явления дисфагии особенно резко (выражены при высоких локализациях поражения пищевода. Чем ниже поражение, тем (меньше явления дисфагии и более свободно глотание. При поражениях Нижнего отдела (пищевода субъективные ощущения (могут быть очень небольшими. Такой больной может проглатывать большие (количества пищевых масс, так как боли у него выражены слабо, а надстенотическое расширение пищевода позволяет относительно долго задерживать пищу, не извергая ее рвотой.
Вслед за изучением анамнеза осуществляется рентгенологическое исследование пищевода. Оно должно быть произведено прежде всех других методов обследования, в частности предшествовать эзофагоскопии, биопсии и цитологическому исследованию выделений и промывных вод из пищевода.
Рентгенологическое исследование во многих случаях дает достаточно точные указания для того, чтобы установить диагноз рака пищевода, а также отвергнуть его у многих больных. Симптом дисфагии — ведущий симптом, указывающий на наличие сужения просвета пищевода, после детального рентгенологического исследования у некоторых больных может быть отнесен к симптомам доброкачественных процессов в самом пищеводе или окружающих его органах и тканях. После рентгенологического подтверждения рака пищевода у значительной труппы больных для дифференциального диагноза все же [необходимо произвести эзофагоскопию, биопсию и цитологическое исследование.
Помимо констатации факта наличия опухоли, необходимо уточнить стадию поражения, точную локализацию опухоли на слизистой оболочке пищевода (как по длине его, так и в отношении расположения на той или другой стенке), протяженность поражения и состояние окружающей пищевод клетчатки. Протяженность поражения надо изучать от верхнего края опухоли до нижней границы ее расположения, проецируя Границы опухоли не только по отношению к телам грудных позвонков, но и к другим Органам грудной полости: дуге аорты, бифуркации трахеи, кардиальному отверстию пищевода и т. п. При изучении состояния окружающей пищевод клетчатки средостения должно быть обращено внимание на наличие или отсутствие увеличенных лимфатических узлов, инфильтратов, прорастания опухоли в соседние органы и ткани.
Такая детализация диагноза возможна только при использовании всех современных методов обследования больных раком пищевода. Исследования должны производиться в наиболее [короткий срок от начала появления первых симптомов дисфагии — с момента первого обращения больного к врачу. Следует избегать успокоительных диагнозов. Диагноз заболевания должен быть поставлен при начальных симптомах, в I или в крайнем случае II стадии рака пищевода.
Несомненно, диагностировать ранние стадии рака пищевода не просто. Особенно трудно отдифференцировать рак от нераковых заболеваний. Однако это не только необходимо, но и возможно при настойчивости со стороны лечащего врача, рентгенолога, эндоскописта и цитолога. Особенно опасным является так называемое динамическое наблюдение за ходом патологического процесса. Оно позволяет ставить наиболее точный диагноз, но это будет, к сожалению, диагноз III или даже IV стадии рака пищевода.
iB запущенных случаях диагноз рака пищевода несложен: яркая картина дисфагии, анемизация больного, иногда кахексии в большинстве случаев даже без рентгенологического исследования позволяют не только безошибочно поставить диагноз, но и отвергнуть возможность радикальной операции. Наличие вирховского метастаза в надключичной области или шницлеровокого метастаза в параректальной клетчатке также делают бесспорным заключение о невозможности радикальной операции у больного раком пищевода. Однако в ряде случаев после клинического исследования (может возникнуть ряд сомнений в целесообразности радикальной операции. Этот вопрос сугубо дискутабельный.
Одни хирурги (Б. С. Розанов, Е. Л. Березов, Resano и др.) не останавливаются ни перед каким риском и считают, что только широкая диесемияация рака является абсолютным противопоказанием к радикальной операции. Еще дальше идет Berman, который полагает, что в случае невозможности удалить целиком раковую опухоль пищевода следует все же удалить хотя бы ее основную часть, а затем ввести радиоактивные иглы и продолжать лечение.
Другие KHpypim (Б. В. Петровский, С. В. Гейнац) не считают допустимым стремиться во что бы то ни стало радикально удалить опухоль в запущенных случаях. Они указывают на существование методов консервативного лечения (в частности, рентгенотерапии) и паллиативных операций, позволяющих продлить жизнь таким больным на срок от 9 месяцев до 3 лет после признания их радикально неоперабельными. Автор книги является последовательным сторонником именно такого подхода к больному и полагает, что при построении диагноза рака пищевода следует всегда стремиться своевременно уточнить диагноз IV стадии заболевания, чтобы не подвергать эту группу больных ненужному оперативному вмешательству в виде так называемых пробных торакотомий.
Задачи современной диагностики
В задачу современной диагностики рака пищевода входят следующие основные моменты:
- установление факта внутрипищеводного или внепищеводного заболевания, сдавливающего пищевод;
- проведение дифференциального диагноза между злокачественными процессами и доброкачественными новообразованиями или заболеваниями пищевода;
- выявление локализации новообразования, распространенности его как по длинниику пищевода, так и на стенках его (сторона поражения, циркулярное расположение), установление характера роста (экзогенный, эндогенный рак);
- установление степени и распространения сужения пищевода и степени его расширения над местом сужения;
б) выявление состояния околопищеводной клетчатый, наличия или отсутствия поражения лимфатических узлов средостения, а также возможного прорастания опухоли в соседние органы: легкие, бронхи, аорту, перикард, диафрагму.
б) установление стадии поражения и решение связанного с этим вопроса возможности (радикальной операции.
Трудность распознавания рака пищевода в первых двух его стадиях заключается в своеобразии клинического течения заболевания, в недостаточности знания практическими врачами истинных начальных симптомов рака пищевода и в широкой известности симптомов, характерных для его поздних стадий. Особенно трудно распознать рак пищевода, протекающий вначале преимущественно с симптомами общего характера, что определяет трудности дифференциальной диагностики его с другими заболеваниями пищевода, часто имеющими сходную клиническую симптоматику.
Наличие в начале развития опухоли малых и недостаточно четких симптомов рака пищевода влечет за собой частую запущенность рака -и обращение части больных за помощью уже в 3-й или 4-й стадии заболевания, (когда радикальная операция или тяжела и затруднительна, или вовсе невыполнима. Поэтому в задачу современной диагностики рака пищевода входит обязательное применение всего комплекса диагностических приемов при первом же подозрении на возможность у больного ража пищевода.
