Показания и противопоказания к хирургическому лечению - хирургия рака пищевода

Показания и противопоказания к хирургическому лечению рака пищевода
Наблюдающийся в наши дни прогресс в хирургии рака пищевода позволяет проводить ряд радикальных операций на пищеводе, а также различные виды паллиативных вмешательств при запущенных его стадиях.
С формальной точки зрения, каждому больному, у которого обнаружен рак пищевода, следует делать операцию, чтобы попытаться радикально удалить опухоль, а в случае невозможности радикальной операции выбрать тот или иной вариант паллиативного вмешательства или ограничиться только эксплорацией, констатировав факт запущенности рака (Е. Л. Березов и др.). Такая точка зрения привела к тому, что при эксплоративных операциях по поводу рака пищевода и рака верхнего отдела желудка с переходом на пищевод непосредственная послеоперационная смертность составила 15-18%.
Стало очевидным, что: 1) вопрос о радикальной операбельности опухоли пищевода должен по существу стать диагностической проблемой- 2) надо выделять категорию больных раком пищевода, которым противопоказана не только радикальная или паллиативная операция, но и эксплоративная, как часто ведущая к смерти в ближайшем послеоперационном периоде- 3) следует установить комплекс методов диагностики, который дает возможность объективно выявлять контингент больных, для которых недопустимы не только паллиативные операции, но и относительно несложная торакотомия или лапаротомия. Этот вопрос сугубо дискутабелен.
Одна группа хирургов (Е. Л. Березов, Б. С. Розанов, Resano и др.), производя радикальные операции при раке пищевода, не останавливаются ни перед каким риском и полагают, что только факт широкой диссеминации рака является абсолютным противопоказанием к радикальной операции. Веггпап утверждает даже, что. у больных, у которых невозможно целиком удалить раковую опухоль пищевода, следует удалять хотя бы основную ее массу, а в остатки опухоли ввести радионосные иглы.
Мы не относимся к сторонникам таких «сверхрадикальных» операций. В нашей практике наблюдались случаи, когда при вынужденных обширных операциях после вскрытия грудной полости создавалось ложное впечатление о возможности радикально удалить опухоль и к моменту истинной оценки объема опухоли операция отделения ее от соседних органов и тканей заходила уже так далеко, что отступать было поздно, или опухоль распадалась у хирурга в руках и волей-неволей надо было делать радикальную операцию. Горький опыт показал, что если редкие больные и переносят операцию, их с большим трудом удается выходить, а продолжительность жизни таких больных после операции не превышает 9—10 месяцев. Смерть наступает от метастазов или рецидива опухоли.
Отрицание допустимости удаления злокачественной опухоли пищевода при ее неоперабельности основывается и на том факте, что существует возможность оказать этим больным помощь не только посредством паллиативных операций, но и некровавыми методами. Как при тех, так и при других имеется возможность иногда на 1—3 года продлить жизнь больных с запущенными формами рака.
Предоперационная лучевая терапия больных раком пищевода с последующим радикальным или паллиативным хирургическим вмешательством давно привлекала внимание хирургов. Еще Я. Г. Диллон проводил предоперационную подготовку больных раком пищевода по своему методу и передал в нашу клинику некоторых из них для радикальной операции.
Мы не смогли выявить тогда особых преимуществ предоперационной подготовки этих больных ни в смысле облегчения оперативной техники, ни в течении послеоперационного периода, ни в отношении увеличения продолжительности жизни больных. В то же время предоперационное облучение оттягивало сроки операций. В связи с этим мы вскоре перестали применять лучевую терапию в предоперационном периоде.
Справедливость требует отметить, что рентегенотерапевты не прекращали поиска более рациональных методик лучевого лечения рака пищевода (А. О. Рудерман и др.) и у некоторых больных получали Относительно положительные результаты. На IX Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов были представлены более новые данные о лучевой терапии рака пищевода (В. Г. Герасимяк и В. С. Пручанский, М. Ю. Абрахманов и др.).
В последние годы в отдельных клиниках (в Советском Союзе в Институте клинической и экспериментальной хирургии, руководимом акад. Б. В. Петровским, и в Московском институте рентгено-радиологии— Т. А. Суворова и др.) накоплен некоторый положительный опыт комбинированного лечения рака пищевода (в том числе рака III стадии) посредством облучения опухоли на линейных ускорителях и на бетатроне с последующей радикальной операцией. Комбинированный метод представляется нам целесообразным и, по-видимому, может расширить в известной степени границы «физиологической дозволенности» при оперативном удалении относительно распространенных опухолей пищевода. Однако лично мы таким опытом пока не располагаем.
Безусловным показанием к радикальной операции является убедительно подтвержденный рак пищевода I или II стадии. Другое дело рак пищевода, перешедший с верхнего отдела желудка на нижний отдел пищевода. Установление уже самого факта распространения рака на пищевод предопределяет рак III стадии. У этих больных следует компетентно установить отсутствие распространенности рака на другие органы и ткани и метастазов рака, т. е. четко доказать, что имеет место рак III, а не IV стадии. Только после этого может быть поставлен вопрос о допустимости оперативного, тем более радикального вмешательства.

Противопоказания к операции при раке пищеводаI и II стадии могут быть исключительно общеклиническими. Отказ от радикальной операции допустим только при тяжелых заболеваниях, делающих невозможными любые операции. Он должен быть в каждом случае тщательно взвешен. Ни возраст, ни существование одновременно с раком пищевода других заболеваний не является абсолютным противопоказанием к операции. Отказ от радикальной операции по поводу рака должен быть обоснован путем консультаций и консилиума.

Как уже говорилось, преклонный возраст больных не является противопоказанием к операции по поводу рака пищевода. За 10 лет в нашей клинике лечилось 196 больных раком пищевода в возрасте старше 60 лет. У 87 из них имел место рак грудного отдела пищевода (табл. 4).
Таблица 4
Летальность при раке пищевода и раке пищевода, перешедшем с верхнего отдела желудка, у больных старше 60 лет (данные за 10 лет)

У этой группы больных проводились и радикальные операции при раке II —IIIа и b стадий. Смертность после радикальных, а также паллиативных операций была выше, чем среди более молодых больных, однако следует отметить, что при благополучных общеклинических данных радикальные и паллиативные операции давали хорошие результаты и у лиц старше 60 лет. В послеоперационном периоде в первые 10 дней большей тяжести течения, чем у более молодых больных также не отмечено.При раке пищевода стадии IIIЬ показания к радикальной операции у лиц старше 60 лет должны быть резко сужены. Любая необходимая для продолжения жизни больного паллиативная операция в этом случае предпочтительнее радикальной.
Ограничение показаний к радикальным операциям целесообразно и при наличии как острых, так и хронических заболеваний, а также в зависимости от распространенности рака.
Прорастание рака пищевода в соседние органы является определением относительно условным и зависит от типа роста опухоли.

Рис. 42. Эндофитный рак в стенке пищевода. Эпителий пищевода сохранен. Рак под слизистого слоя. Цв. 20X7.
При эндофитном росте, когда рак как бы стелется, ползет по тканям органа по типу языкообразных фестонов, клиническое течение особо злокачественное.
В таких случаях в тканях пищевода значительно выше макроскопической границы опухоли микроскопически обнаруживаются «кинжальные метастазы» (рис. 42).
У этих больных при операции на глаз и на ощупь опухоль представляется ограниченной, а выше пальпируемой границы новообразований ткань здоровой, на ощупь мягкой, без каких-либо узлов и инфильтратов. Производится радикальная операция в пределах «здоровой ткани пищевода». При микроскопическом же исследовании препарата выясняется, что резекционный разрез прошел по ткани пищевода, пораженной раком. Протяженность этого поражения в случаях, закончившихся смертью больного, доходила иногда до 7—8 см выше линии резекции пищевода.
Подобное явление встречается и при прорастании рака из нижнего отдела пищевода или кардии в левую
долю печени, диафрагму, плевру. При эндофитном росте раковая опухоль может распространиться значительно дальше и глубже определяемых пальпацией ее границ. Хирург, казалось бы, весьма обоснованно (особенно у больных молодого и среднего возраста) производит расширенную операцию с резекцией доли печени, часто диафрагмы, хвоста поджелудочной железы, а на микроскопических препаратах в области линии отсечения устанавливается наличие раковых клеток. В случае смерти такого больного выявляется, что рак распространился значительно обширнее, чем установил хирург во время операции, пользуясь только осмотром и пальпацией.
Попытки пункционной биопсии во время операции с экстренной цитологической диагностикой остающейся «здоровой» ткани безуспешны, так как опухоль прорастает узкими полосами и маловероятно, чтобы пункционная игла попала именно в пораженную часть остающейся после резекции ткани опухоли.
При раке грудного отдела пищевода иногда имеют место мелкие просовидные метастазы в клетчатке средостения, установить которые методом пневмомедиастинографии не удается. Даже во время операции хирург не всегда может обнаружить такие метастазы. Удалив опухоль пищевода и 2—3 более или менее крупных лимфатических узла, он невольно оставляет часть клетчатки с мелкими метастазами. Удалить же при радикальной операции всю клетчатку средостения практически невыполнимо и недопустимо, так как при этом разрушаются не только мелкие кровеносные сосуды, которые могут дать неустранимое кровотечение, но и прерываются нервные пути, проходящие к сердцу и легким, что вызывает тяжелый сосудисто-нервный коллапс, бороться с которым при таком массивном повреждении практически невозможно. Подобная массивная травма средостения не совместима с жизнью.
Удаление же только крупных лимфатических узлов средостения не избавляет больного от скорой смерти от метастазов. Надо помнить, что мелкие метастазы средостения очень быстро распространяются по клетчатке и выходят через пищеводное отверстие диафрагмы на нижнюю ее поверхность.
Естественно поставить вопрос о целесообразности радикальных операций при эндофитном раке пищевода в Ilib стадии. Не следует ли сразу предостеречь хирурга от радикальной операции у таких больных?!
Другое дело при экзофитном росте опухоли пищевода. У подобных больных даже при сравнительно больших размерах опухоли границы ее распространения по органу легко устанавливаются макроскопически и в дальнейшем почти всегда совпадают с данными патогистологического изучения области разреза. Редко бывают метастазы даже в ближайших лимфатических барьерах. Даже при прорастании опухоли в соседние органы и ткани и наличии метастазов в ближайшие лимфатические узлы при условии хорошего общего состояния больного и удовлетворительных показателей со стороны легких, сердца, печени и состава красной и белой крови абсолютных противопоказаний к радикальной операции нет. Граница распространения опухоли по пищеводу обычно совпадает с пальпаторной, поэтому резекция пищевода отступя на 3 см от пальпируемой границы новообразования гарантирует радикальность вмешательства.
При экзофитном раке нижнего и абдоминального отдела пищевода может иметь место прорастание опухоли в левую долю печени, в ножки диафрагмы, а также в хвост поджелудочной железы. Резекция верхнего отдела желудка и нижнего отпела пищевода вместе с частью органа, в который пророс рак, переносится больными относительно удовлетворительно, если, конечно, были учтены общие клинические противопоказания.
При непосредственном успехе радикальной операции у этих больных можно рассчитывать на длительный благоприятный результат. Отдельные благоприятные исходы дали основание Е. Л. Березову широко рекомендовать расширенные комбинированные радикала ные операции при запущенном раке пищевода. Но такие операции недостойны подражания.
Заболевания легких (туберкулез, эмфизема, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь, нагноение легких) нередко встречаются у больных раком пищевода.
Если туберкулезный процесс компенсирован, нет обострения и выделения мокроты, нет и абсолютных противопоказаний к радикальным операциям. Решающим фактом является не сам по себе туберкулез легких, а наличие симптомов, характеризующих нарушение внешнего дыхания. При нормальных или хотя бы близких к норме параметрах дыхания больные раком пищевода в первых стадиях поражения удовлетворительно переносят радикальную операцию.
В оценке состояния легких у больных туберкулезом, которым надо предложить радикальную операцию, хирург не должен полагаться только на свои знания и опыт. Этих больных необходимо консультировать с фтизиатрами, и вопрос о допустимости радикальной операции надо решать совместно с ними. Фтизиатры должны принимать активное участие в предоперационной подготовке больного и проведении послеоперационного периода, назначая в случае надобности специфическое лечение.
Эмфизема легких, достаточно компенсированная, без глубоких нарушений показателей внешнего дыхания, не служит абсолютным противопоказанием к операции. В течение операционного периода, проводимого под иитубационным наркозом с однолегочным дыханием, анестезиолог в соответствии с данными предоперационного обследования должен компенсировать насыщение крови кислородом, чтобы не возникла гипоксия. В послеоперационном периоде могут недостаточно расправиться отдельные участки легкого. В этом случае могут оставаться так называемые дисковидные ателектазы, чаще всего в наддиафрагмальных участках легких.
Сказанное в одинаковой степени относится к пневмосклерозу и другим поражениям легких. Если пневмосклероз поражает сравнительно небольшой участок легочной ткани, если бронхоэктазы сухие и ограничиваются одной долей легкого, противопоказаний к радикальной операции нет. Наоборот, двустороннее поражение легких пневмосклерозом, бронхоэктазы в обоих легких, нагноившиеся бронхоэктазы, сочетание распространенного пневмосклероза и бронхоэктазов являются абсолютным противопоказанием к операции. В этих условиях операционный период протекает с выраженными нарушениями показателей внешнего дыхания и трудно устранимой гипоксией. В послеоперационном периоде реальна опасность пневмонии с абсцедированием или даже гангреной легкого. Прогноз неблагоприятный.
Значительную часть больных раком пищевода составляют люди в возрасте от 45 до 65 лет. Понятна частота сердечно-сосудистых заболеваний у этих больных. Чаще всего приходится иметь дело с гипертонией, недостаточностью коронарного кровообращения сердца, последствиями перенесенного ранее инфаркта миокарда. Склероз и атеросклероз у этих больных также часто сопутствуют раку пищевода.
Тщательное разностороннее обследование и интенсивное терапевтическое лечение у большинства больных создает возможность достигнуть достаточной компенсации, которую необходимо поддерживать лекарственными мероприятиями в течение операции и в послеоперационном периоде. Возможность удерживать больных в состоянии длительной компенсации до окончания послеоперационного периода основана на большом диапазоне активных медикаментозных средств и зависит от опытности интерниста, ведущего лечение больного совместно с хирургом. Сердечная деятельность больного во время операции и в послеоперационный период контролируется объективными исследованиями, что создает возможность проведения профилактических мероприятий задолго до наступления катастрофы, предупреждения ее.
Склероз сосудов, особенно склероз сосудов мозга, должен учитываться при определении показаний к операции. Степень склеротических изменений устанавливается (а во время операции контролируется) энцефалографией. Тесно связаны со склеротическими поражениями сосудов мозга и гипертонией нарушения равновесия между свертывающей и противосвертывающей системой крови. Недоучет клиницистом до операции наклонности больного к тромбоэмболическим процессам может поставить хирурга перед неожиданно развившейся тромбоэмболией. Последняя не только отягощает послеоперационный период, но и создает реальную угрозу летального исхода. Хирург, выполняющий крупные внутригрудные операции, должен иметь возможность в любое время суток получить данные о состоянии свертывающей и противосвертывающей систем. Последние дают возможность клиницисту лекарственными средствами создать и поддерживать равновесие между ними.
Следовательно, один только факт наличия сердечнососудистых заболеваний у больных раком пищевода не является противопоказанием к оперативному вмешательству. Хорошая клинически обоснованная подготовка сердечно-сосудистой системы больного к операционной травме, наблюдение и лечение больного в течение операции и в послеоперационном периоде позволяют компенсировать сердечно-сосудистую недостаточность и успешно выполнить радикальную операцию.
У больных, у которых сердечно-сосудистая недостаточность не поддается компенсации, несмотря на упорное лечение, операции, как радикальная, так и паллиативная, не показаны, за исключением только гастростомии при полной непроходимости пищевода. Свежий инфаркт миокарда заставляет хирурга отложить оперативное вмешательство на срок, необходимый для рубцевания и компенсации сердечной деятельности, после чего вопрос о показаниях к операции может быть рассмотрен заново.
Следует учитывать статистику С. В. Гейнаца и
В.П. Клещевниковой, показавших, что из 51 смертельного исхода после радикальных операций по поводу рака пищевода 27 имели место при сердечно-сосудистой и легочной патологии. Это обязывает хирурга с особым вниманием подходить к решению вопроса о показаниях к радикальным операциям у больных раком пищевода при наличии сердечно-сосудистых и легочных заболеваний.
Гипопротеинемия и нарушение нормального соотношения белковых фракций сыворотки крови у боль-ных раком пищевода, резко ухудшая репаративные процессы в организме, могут быть причиной тяжелых послеоперационных осложнений, в частности недостаточности швов анастомоза. Этому вопросу посвящена обстоятельная диссертация М. Д. Лапина, основные фрагменты которой изложены в его журнальной статье, а также в трудах Ю. Е. Березова.
По данным М. Д. Лапина, у большинства больных раком пищевода и кардии общий белок сыворотки крови был в пределах нормальных величин (7—9%). У 23 -больных общий белок был выше нормы (9,35—10,41%) и только у 13 — ниже нормальных цифр (5,9—6,98%).
Количество альбуминов в сыворотке крови у больных раком пищевода значительно снижено, глобулиновые же фракции увеличены. Чаще всего значительное увеличение отмечалось за счет аги сп-глобулинов. У несколько меньшего числа больных повышались 8и у-глобулины. Альбумино-глобулиновый коэффициент у больных раком пищевода, как правило, был ниже нормы и колебался в пределах 0,35—0,50.
Снижение общего белка сыворотки крови ниже 7% и альбуминов ниже 45%, особенно ниже 40%, должно привлечь внимание хирурга, так как гипопротеинемия и гипоальбуминемия в послеоперационном периоде усиливаются, что влечет за собой легочные осложнения и плохое срастание тканей. У таких больных в предоперационном периоде следует проводить энергичную терапию переливанием крови, сыворотки крови, особенно сухой, а также ее белковых заменителей. Назначают жидкую высококалорийную, богатую белками и витаминами диету.
Если белковые показатели крови не улучшаются и особенно, несмотря на энергичное лечение, продолжают снижаться, операция противопоказана и только в случае полной непроходимости пищи допустима паллиативная операция — гастростомия.
Анемию при раке пищевода никогда не следует отождествлять скахексиеи. При наличии кахексии ни о какой радикальной операции не может быть и речи, так как раковая кахексия является следствием интоксикации и неполноценности аминокислотного состава белков крови. Установлено, что раковая опухоль поглощает из организма лучшие мелкодисперсные аминокислоты, оставляя организму менее ценные крупнодисперсные.
Анемия же при раке обусловлена оккультным или явным кровотечением из опухоли, а при раке пищевода с нарастающей непроходимостью пищи к этому присоединяется и неполноценность питания. Анемия у больных раком пищевода может быть явной или скрытой, умеренной или резкой.
При доказанной кровоточивости снижение гемоглобина даже ниже 6 г% еще не служит противопоказанием к радикальной операции. Если повторные переливания крови и усиленное питание больного жидкой высококалорийной, богатой витаминами пищей (всего не менее 3500 калорий) повышает гемоглобин хотя бы до 10 г%, больной может с успехом перенести не только паллиативную, но и радикальную операцию.
При скрытой анемии, без наличия явного или оккультного кровотечения, когда гемоглобин, содержание эритроцитов и белковый состав сыворотки крови находятся в пределах нормальных цифр, а алиментарное истощение вызывается непроходимостью пищевода, анемия обнаруживается после первых же переливаний крови. В ближайшие сутки после трансфузии 500 мл крови и повторного переливания 250 мл крови «неожиданно» выявляется значительное падение гемоглобина и эритроцитов у больного, а общий белок крови может снизиться до 5—6%Это указывает, что до трансфузии имелось значительное сгущение крови. Подобная реакция может быть достигнута и переливанием кровезаменителей.
Повторные переливания крови, белковых кровезаменителей и высококалорийная пища постепенно восстанавливают картину крови до нормальных цифр. Отсутствие эффекта служит показателем далеко зашедшего рака и противопоказанием к радикальной операции, даже если во время торакотомии выявится возможность технически ее выполнить. Редко кто из таких больных переносит послеоперационный период, а в случае благополучного окончания его срок жизни, как правило, не превышает одного года, т. е. срока, который обеспечивает менее рискованная и менее травматичная паллиативная операция.
Выраженное нарушение функции печени, недостаточность печени, цирроз в стадии атрофии, спленомегалия, сопровождающаяся асцитом, являются абсолютным противопоказанием к радикальной операции при раке пищевода.
Незначительное нарушение функции печени, спленомегалия без асцита, начинающийся цирроз печени в стадии гипертрофии не являются абсолютным противопоказанием к радикальной операции, особенно у больных в возрасте до 60 лет, если установлен рак пищевода в ранних стадиях развития. Конечно, не надо быть излишне радикальным, когда рак захватывает соседние органы. Это не относится к спленомегалии, так как одновременное удаление селезенки в ряде случаев облегчает как техническое выполнение операции, так и послеоперационный период.
Экономная резекция нижних отделов пищевода, пищеводно-желудочный и пищеводно-кишечный анастомозы накладываются без натяжения, если удалена увеличенная селезенка. При расположении опухоли под дугой аорты или выше лучше ограничиться операцией типа Торека, чтобы впоследствии наложить предгрудинный пищевод из толстой или тонкой кишки, что значительно лучше удается и переносится больными.
Следует остановиться на показаниях к хирургическому лечению больных раком пищевода, страдающих диабетом. Декомпенсированный сахарный диабет, трудно поддающийся компенсации лекарственными и диетическим методами, с наличием ацетона в моче, следует признать противопоказанием к радикальной операции при раке пищевода. Из паллиативных операций у таких больных допустима только гастростомия при непроходимости пищевода. При диабете хирург должен быть готов к тому, что если даже больной перенесет операцию, в послеоперационном периоде могут развиться пневмония, нагноение в ране, расхождение швов анастомоза или гастростомы и другие осложнения, с которыми очень трудно бороться.
Больным диабетом, поддающимся компенсации лекарственными средствами и диетой, при наличии рака пищевода первых стадий (I, II, IIIа) радикальная операция показана, но при условии специальной подготовки больного и проведения сразу после операции соответствующей противодиабетической терапии. Следует учитывать, что чем обширнее и травматичнее операция, тем ярче и тяжелее протекает послеоперационный ацидоз- количество сахара в крови и моче быстро нарастает, в первые же часы после операции может возникать ацетонурия. В послеоперационном периоде необходим строгий ежедневный контроль уровня сахара в крови и в каждой порции мочи. Противодиабетическое лечение и подбор диеты у таких больных должны проводиться при постоянной консультации эндокринолога.
В заключение надо сказать, что мы часто оперировали больных раком пищевода, когда было мало надежды на удачный исход радикальных операций, а следовало вовсе отказаться от операции или произвести лишь паллиативную операцию по жизненным показаниям. Нам очень близки слова Б. С. Розанова, который в одном из своих выступлений сказал: «...Показания были завышены, и для большинства таких больных надо считать операцию непереносимой и отказаться от нее». В этом опыт и мудрость старого хирурга.