Клиническая картина рака пищевода - опухоли пищевода
Клинические проявления рака пищевода можно разделить на местные симптомы, связанные с поражением стенок пищевода, вторичные симптомы, связанные с вовлечением в процесс других органов, и общие симптомы (изменения самочувствия, настроения, аппетита, реакция крови, нарушение терморегуляции, синдром малых признаков и т. д.).
Считается, что от момента возникновения рака пищевода до его первых клинических проявлений проходит обычно 1—2 года. Самым частым первым и нередко единственным симптомом рака становится дисфагия, наблюдаемая у 70—95% больных [Березов Ю. Е., 1979]. Интересные данные о дебюте рака пищевода у 780 больных приводит А. А. Русанов (1974): дисфагия в 73% случаев, боли в 17,2% случаев, неприятные ощущения за грудиной, дискомфорт в 5,2%, регургитация —в 1,9%, слюнотечение в 0,4%, осиплость голоса в 0,1%, общая слабость и похудание в 2,2%. Дисфагия развивается постепенно и незаметно и больной за несколько месяцев теряет способность принимать сначала твердую, а позднее и жидкую пищу. Это симптомы прогрессирующего стенозирования пищевода. Иногда неожиданное облегчение глотания и улучшение самочувствия больного объясняются распадом рака с восстановлением проходимости пищевода. Такая ложная ремиссия бывает обычно однократной [Тагер И. Л., 1947], что отличает механическую дисфагию от функциональной. Присоединившиеся к раку пищевода перифокальная инфильтрация и гиперкинезия приводят к парадоксальной дисфагии (симптом Лихтенштерна), что крайне затрудняет клинико-рентгенологическую диагностику. Длительная (до 1 — 1,5 года) спастическая дисфагия может быть началом эндофитного рака пищевода [Петерсон Б. Э., 1972]. Реже рак проявляется внезапным приступом острой непроходимости пищевода, за которым следует бурное прогрессирование болезни.
Первые проявления дисфагии при раке вряд ли можно считать ранним или начальным признаком [Березов Ю. Е., 1979]. Как показали работы 11. P. Moscher (1941), В. F. Swyanerton (1961) и других, для возникновения дисфагии необходимо, чтобы опухоль вместе с перифокальным отеком и спазмом закрывала более 2/3 просвета и он стал менее 0,4 см. Практика доказала, что назначенные с первого дня дисфагии спазмолитические препараты часто не помогают вообще или улучшают самочувствие на 1 —2 нед (не более месяца). Это свидетельствует о том, что функциональный компонент бесспорно малосуществен в генезе прогрессирующей дисфагии при раке пищевода. Таким образом, правильнее считать дисфагию первым, но уже далеко не ранним признаком болезни. По нашим данным, из 35 больных, впервые обратившихся по поводу дисфагии, большинство умерли в течение 1—2 лет, а среди оперированных лишь 4 живут более 5 лет.
Кроме дисфагии, у 42,6% больных [Рудерман А. П., 1970] отмечаются боли за грудиной во время глотания. Загрудинные боли (псевдостенокардия) чаще наблюдаются при кардиоэзофагеальных раках (симптом Фурнье). Как и дисфагия, боли многообразны. При раке пищевода, как и при инородных телах, больные ощущают ком за грудиной и боли при прохождении пищи всегда выше, чем есть на самом деле. Это следует учитывать при поисках опухоли и бужировании пищевода. Возникновение болей связано с растягиванием пищей ригидных стенок и раздражением интрамурального нервного сплетения, а также со спастическими сокращениями стенок. Анальгетики и спазмолитики дают ничтожный клинический эффект- боли при раке пищевода, как правило, не исчезают. Таким образом, и этот симптом следует считать скорее поздним, чем ранним признаком рака. Иногда боли объясняются метастазами в грудной отдел позвоночника.
И. Т. Шевченко (1950) считает ранним симптомом рака пищевода усиленное слюнотечение, которое он выявил у 82% больных. Однако Б. В. Петровский (1966) находил его у 35%, а А. И. Рудерман (1970) —лишь у 6,6% больных. Гиперсаливация свидетельствует о стенозе пищевода и раздражении блуждающего нерва. С поражением блуждающего нерва связывают и такой редкий симптом, как гипертермия [Рудерман А. И., 1970]. Нам кажется, логичнее связывать этот симптом у отдельных больных с токсическим раздражением центров терморегуляции или с инфицированием периэзофагеальной клетчатки, а не с раздражением блуждающего нерва, что имеется практически у всех больных.
Признаками далеко зашедшего ракового процесса являются постоянные отрыжки воздухом или пищей, гнилостный запах изо рта, регургитация и ночной кашель, кашель при глотании, осиплость голоса, боль в костях, быстрое похудание, пищеводная рвота (иногда кровавая), скрытые кровотечения, увеличение надключичных лимфатических узлов. Указывает на плохой прогноз и стеноз нижней трети пищевода или кардии, исчезновение при аускультации II тона у мечевидного отростка. Исследования периферической крови, проведенные у 200 больных раком пищевода А. А. Самофаловым и А. А. Русановым (1974), не принесли ни диагностической, ни прогностической информации, но возможны нормохромная анемия и увеличение СОЭ, гипо- и диспротеинемия, тромбоцитоз.
В большинстве случаев перечисленные симптомы дают основание заподозрить рак пищевода. Однако иногда встречаются «немые раки», когда правильный диагноз ставят только при метастазах или поражении соседних органов — легких, средостения, сердца и др. Атипичные формы рака, называемые масками, А. И. Рудерман (1970) находил почти так же часто, как и типичные. По автору, ларинготрахеальную маску создают кашель, поперхивание, охриплость, афония, боли и неприятные ощущения в горле. Обычно такая маска возникает при поражении пищевода от устья до уровня аортальной дуги (трахеального сегмента). Кардиальная маска сопровождается жалобами, характерными для заболевания сердца: боли при физической нагрузке, иррадиация в плечо, шею или левую руку, сердцебиение, одышка, объясняемые раком ретрокардиального, реже аортального сегментов пищевода.
По А. И. Фельдману (1949) плевропульмональная маска или «легочная форма рака пищевода» вследствие ракового поражения бронхиального и подбронхиального сегментов сопровождается признаками бронхита, пневмонии, плеврита. При гастритической маске поражение дистальных сегментов пищевода вызывает симптомы анацидного, а иногда и гиперацидного гастрита. Невралгическая маска обусловливает боль в различных областях тела, отчего больные долго страдают невритами, трунцитами, невралгией и неврастенией. Опухоль при этом может локализоваться в любом сегменте пищевода.
