Диагностика рака пищевода - опухоли пищевода

При подозрении на рак пищевода начинают с рентгенологического исследования. Этот метод позволяет определить топографию и макроскопическое строение опухоли, а также выявить осложнения и функциональные расстройства. Эндоскопическое исследование с биопсией дополняют эти сведения и дают возможность изучить микроскопическое строение опухоли. В совокупности эти методы обеспечивают почти стопроцентную и быструю (1—2 дня) диагностику. Однако бывают исключения, особенно при развитии рака пищевода на фоне хронических эзофагитов, дивертикулита, ахалазии, рубцовых стриктур, лейкоплакии, синдрома Съегрена, сидеропенической дисфагии, цилиндрической метаплазии и др. Мы согласны с мнением М. Whitohouse (1977) о том, что диагностика рака пищевода обычно поздняя, а патогномоничных ранних клинических и рентгенологических симптомов не существует.
Комплексное рентгенологическое исследование проводится в 3 этапа: обзорное (ориентировочное), контрастное (основное) и функциональное (дополнительное).
При обзорном исследовании можно выявить расширение паратрахеальных, трахеобронхиальных, прикорневых, ретростернальных и других лимфатических узлов (метастатическая аденопатия)- расширение заднего средостения и дополнительные образования в нем- аномалию параваскулярных линий в прямой проекции и заполнение аортопульмонального «окна» в боковой проекции [Stines J. et al., 1980]. Оптимальным техническим условием для этого является жесткая, суперэкспонированная рентгенография в двух проекциях. Более мягкие лучи необходимы для выявления метастазов в легких, дополнительных теней и деформаций желудочного пузыря, аэрогастрии без аэрофагии вследствие вентильного механизма при раке кардии [Kagan E. М., 1977]. Кроме того, обзорное исследование позволяет оценить состояние легких, диафрагмы, плевральных синусов, сердца, аорты, щитовидной железы, печени, ребер, позвоночника и др.
Контрастное исследование позволяет изучить проходимость пищевода, состояние сфинктеров, стенок и рельефа слизистой оболочки, функциональные нарушения, изменения в окружающих органах. Особенно информативны двойное контрастирование и исследование пневморельефа пищевода. Жидкая бариевая взвесь используется при дисфагиях и нарушениях пищеводной проходимости, а более густая, сметаноподобная взвесь — при нормальной проходимости органа. Без специальной аппаратуры пневморельеф можно получить, вводя контрастное вещество через толстый зонд или узкое горлышко поильника- целесообразно использовать шипучую взвесь из контрастного вещества, лимонной кислоты и соды или просить больного просто заглатывать воздух.

Рис. 3. Рентгенограмма. Эндофитный изъязвленный рак средней трети пищевода- асимметричная «талия» (симптом песочных часов).
Рис. 4. Рак средней и нижней трети пищевода, развившийся спустя 10 лет после ожога- бокаловидное расширение стенок над сужением (симптом Тримадо) на рентгенограмме. Диагноз подтвержден на аутопсии.

Эти приемы позволяют увидеть внутренний рельеф опухоли и стенок пищевода очень четко.
В полном соответствии с макроскопическими видами опухоли рентгенологически различаются эндофитные, экзофитные и смешанные формы рака пищевода. Основными признаками эндофитного рака являются локальное сужение просвета, отсутствие перистальтики, ригидности и утолщение стенок, умеренное супрастенотическое расширение, сглаженность складок, мелкая зазубренность контуров, периэзофагеальная тень дополнительного образования. При внутристеночной опухоли отмечается уменьшение просвета пищевода в одном месте, где наблюдается асимметричная или неравномерно развитая «талия» (рис. 3). Иногда рак развивается на месте хронического раздражения при воспалении, ожогах, аномалиях развития пищевода (рис. 4). Диагностике помогает супрастенотическое расширение над сужением: оно симметрично-коническое при доброкачественном процессе и асимметрично-бокаловидное — при раке пищевода (симптом Тримадо). С ростом опухоли «талия» превращается в суженную трубку, теряя симметричность и четкость контуров.

 Супрастенотическое расширение не увеличивается при раке верхней трети и лишь немного увеличивается (не более 5 см в диаметре) при раке нижней трети.
Рельеф слизистой оболочки в области сужения или исчезает («лысый рельеф»), пли, чаще, становится неправильным, атипичным. Над опухолью рельеф напоминает «шагреневую» поверхность из-за присоединившегося эзофагита.
Изъязвление опухоли улучшает проходимость пищевода и общее состояние больного. Рентгенологически это выглядит как одно или несколько пятен (депо) различной величины на фоне хаотичного рельефа опухолевой поверхности (рис. 5). Для экзофитно растущего рака пищевода характерны дефект наполнения различной величины, формы и контуров, обрыв складок, изъязвление в виде депо, рельеф опухолевой поверхности, аперистальтическая зона в области поражения, расширение просвета, умеренное супрастенотическое расширение, периэзофагеальная тень опухоли (рис. 10). Потеря эластичности и ригидность стенок вблизи узла свидетельствуют об инфильтративном интрамуральном компоненте опухоли, отчего границы поражения раком становятся нечеткими (рис. 11). Однако чаще опухоли имеют перифокальный вал. Это их макроскопическая граница. Если внутри вала опухоль изъязвляется, то появляется картина «картофельного глазка». Изъязвление, распространяющееся вглубь и в длину, свойственно чашеподобной карциноме, распад по всему длиннику только до краев вала — блюдцеобразному раку. Реже встречается рак с прорванным валом, когда распад самой опухоли доходит до границ вала. Неправильной формы изъязвления дают картину полостного, кратероподобного язвенного рака. Трудны для диагностики плоскостелющиеся экзофитные раки (бляшки) с частым изъязвлением по длине опухоли (см. рис. 5).
Для хирургов важно определить подвижность опухоли в грудной полости: смещаемость опухолевого центра по отношению к телам позвонков при глотании, перемене положения тела- снимки производят в разные фазы дыхания (респираторная полиграфия по А. А. Русанову и соавт., 1969). Ограниченная смещаемость или ее отсутствие (норма 2 см) свидетельствует о прорастании рака в окружающие ткани. Однако этот прием ненадежен, так как зависит от многих факторов — конституции, периэзофагита и др. Нам приходилось наблюдать случаи, когда опухоль нормально смещалась и даже пролабировала в грудную полость при раке кардии (рис. 12). Мы считали параэзофагеальные тени достоверным признаком прорастания рака, настораживающим — ограничение или даже отсутствие смещаемости опухоли.
Нередко опухоли сопровождаются супрастенотическими дискинезиями. При локализации новообразований в нижней трети пищевода это может вызвать дифференциально-диагностические затруднения. Фармакологические пробы с нитроглицерином, атропином, ацетилхолином нередко помогают выявить генез дискинезии.

Рис. 10. Рентгенограмма. Экзофитный рак кардии.


Рис. 5. Плоский изъязвленный рак верхней трети пищевода (симптом штриха) па рентгенограмме.
Рис. 11. Нечеткие контуры экзофитно-растущего кардиоэзофагеального рака на рентгенограмме.

Видео: Инновации: новая диагностика рака пищевода

Рис. 12. Рентгенологическая картина герпированного рака кардии.
а — опухолевые узлы под диафрагмой в вертикальном положении тела- б — над диафрагмой в горизонтальном положении тела.

Однако на ранних стадиях рака, когда спастический компонент преобладает над органическим, миорелаксанты могут расслабить пищевод в области поражения («псевдодискинезия»). Это происходит редко, когда спастический компонент преобладает над органическим. Для дифференциальной диагностики ахалазии и рака могут быть ценными «пробы давления», «пробы с шипучкой» и др.
Мы считаем, что первым ранним клинико-рентгенологическим проявлением рака пищевода может стать дискинез1гя. Разрастаясь внутри стенки, опухоль вызывает раздражение интрамурального нервного сплетения и соответственно симптомы гиперкинезии. С развитием опухоли органический компонент начинает преобладать над функциональным. А. И. Рудерман (1970) также считает дискинезию начальным проявлением рака пищевода. В. X. Василенко и соавт. (1971) относят к ранним симптомам: мелкие округлые дефекты рельефа слизистой оболочки- исчезновение одной из складок па небольшом участке, неровность стенок пищевода, локальную потерю эластичности (признак поражения подслизистого слоя). Однако эти признаки обычно не сопровождаются жалобами и выявляются случайно при исследовании методом двойного контрастирования. Малые раки пищевода (менее 3,5        см) не имеют еще ничего специфического ни в клиническом, ни в рентгенологическом аспекте [Kohler R. et al., 1976].
Некоторыми рентгенологическими особенностями обладают «высокие» и «низкие» раки, поскольку они, как правило, приводят к инфильтрации в области сфинктеров пищевода и их дисфункции. При высоко расположенном раке нужно проводить исследование с малыми порциями густого контраста. Помимо описанных ранее признаков, рентгенологически определяется зияние устья пищевода с маятникообразным движением бариевой взвеси в глоточно- пищеводном сегменте («танец контраста») и периодическим выбрасыванием ее в рот или в дыхательные пути (аспирация). Валлекулы и грушевидные синусы глотки расширены и длительно заполнены (парез глотки), асимметричны и деформированы (инфильтрация опухолью), а иногда исчезают с одной стороны.
Информацию о ригидности стенок в области опухоли дает проба Вальсальвы или релаксационная эзофагофарингография (1 мл 0,1% раствора атропина подкожно). Иногда рентгенологи и отоларингологи выявляют симптом Джексона [Jackson С, 1921] — скопление слизи и контраста в грушевидных синусах глотки. Это обычно признак стеноза проксимальных сегментов пищевода разного генеза [Радугин К. Б. и др., 1973]. Его нетрудно отличить от симптома Кальве [Calvet J., 1915] — застоя в карманах отличить при бульбарном параличе. Эти симптомы схожи с симптомом Панневитца [Pannewitz G., 1931] — скоплением контраста в карманах глотки при низком раке (пищевода, кардии или желудка) вследствие сдавления нервных стволов в средостении метастазами. При низкорасположенном раке пищевода значительно реже, чем при высоком, встречается инфильтрация стенок с зиянием кардии. Рядом, авторов описаны признаки эндофитного инфильтративного рака кардиоэзофагеального отдела: несмыкание кардии в момент глубокого вдоха, натяжение пищевода [Русанов А. А., 1966], удлинение абдоминального сегмента с сохранным желудочным пузырем [Даниэлян Г. А., 1968- Каган Е. М., 1968]. Чаще встречается экзофитный рак кардии, дающий картину «ампутации» пищевода или симптоматической ахалазии (рис. 13, 104). По гистологическому строению это обычно аденокарциномы. Аденоакантома патогномоничной рентгенологической картины не имеет, хотя выглядит как экзофитная опухоль с псевдополипозными или кистозными образованиями на фоне злокачественного рельефа.
Эндоскопическое исследование п биопсию следует считать особо важными методами диагностики рака пищевода, дающими достоверную информацию в 97% случаев [Barlow S. Р., 1982]. Современная оптика позволяет различать детали поражения слизистой оболочки в 12-кратном увеличении [Sakaki N. et al., 1978], что особенно важно в диагностике малых опухолей и ранних стадий рака. Ранними признаками являются локальное утолщение и ригидность стенки, сглаженность складки или складок, участок измененного цвета, контактное кровотечение и другие менее постоянные симптомы [Gibinski К., 1980].

Рис. 13. Раковый узел кардии и неполная "ампутация" пищевода на рентгенограмме.

Рис. 14. Рентгенограмма. Полная «ампутация» дистальной трети пищевода раковой опухолью.

Этот своеобразный эндоскопический «синдром малых признаков» обычно не сопровождается никаким клиническим неблагополучием в организме и поэтому выявляется случайно или при массовых профилактических обследованиях населения (профилактическая доклиническая эндоскопия) .
Эндоскопически различают экзофитную, эндофитную и смешанную формы рака пищевода [Mansurov N. J. et al., 1975].
Для более частой (38%) экзофитной формы характерны раковые узлы с неровными краями и грубой поверхностью, на которой наблюдаются кровоточащие изъязвления, некротические массы и фиброзные налеты, сужение просвета. Нередко опухоль имеет вид кратера с изъязвлением (распадом) в центре, плотными и ригидными краями.
Эндофитная форма встречается реже (26%) и диагностируется труднее предыдущей. Различают стенозирующие и инфильтративно-язвенные варианты опухоли. Для первого характерны циркулярное сужение просвета пищевода с ригидными стенками, сглаженность складок, измененная окраска с цианотичным оттенком и контактная кровоточивость. Инфильтративно-язвенный вариант дополнительно сопровождается плоскими кровоточащими изъязвлениями, создающими картину «рваного рельефа» опухоли. Во всех случаях рака пищевода обязательна многократная биопсия опухоли, особенно на границе со здоровыми тканями. На основании эндоскопического исследования 1249 случаев рака пищевода и кардии Р. Саткаева, Л. Иншаков (1973) приводят следующие данные: множественно-узловатая форма — 38,1 %- инфильтративно-язвенная — 22,7 % - инфильтративно-стенозирующая — 22,3%- узловато-папилломная — 9,7 % - кратероподобная — 3,8%- полипоидный узел — 1,2% - очаговый инфильтрат — 1,2%.
Кроме эпителиального рака эндоскопия и биопсия позволяют выделить и неэпителиальные злокачественные опухоли пищевода. Визуально саркома пищевода мало отличима от рака, однако ей более свойственны мягкость консистенции, меньшая контактная кровоточивость, большая протяженность и яркость цвета. Различают полипоидную и инфильтративную формы саркомы пищевода [Gamishien R. С. et al., 1979].