Кисты пищевода - опухоли пищевода
Кисты обнаруживаются приблизительно р. 8 раз реже, чем опухоли [Млынчик В. Е. и др., 1975]. Различают приобретенные и врожденные кисты.
Происхождение первых объясняют закупоркой выводных1 протоков истинных желез пищевода в результате постоянной микротравматизации слизистой оболочки и хронического эзофагита. Скопление секрета этих желез приводит к формированию ретецционной железистой кисты. Такие внутристеночные кисты могут быть солитарными и множественными. Логично было бы считать кистоз пищевода частым спутником любого хронического эзофагита. Однако такое сочетание встречается редко вследствие каудальной направленности выводных протоков, а также клапанного механизма железистого аппарата. Аномалия желез или протоков вместе с расстройством Иннервации пищевода может привести к образованию псевдокист. Другим механизмом может быть диффузная или очаговая гиперплазия, или метаплазия так называемых резервных клеток выводных протоков — эпидермизация протоков [Кусакина Г. К., Колычева Н. И., 1975].
Врожденные кисты пищевода — это порок развития (дисэмбриоз) «дремлющих» или «заблудших» клеток, остатков продольной перегородки, отшнуровывающей дыхательную трубку от кишечной. Кисты могут иметь выстилку из дыхательного или желудочно-кишечного эпителия. Чаще встречается выстилка дыхательной трубки, отчего иногда в железах пищевода встречается мерцательный эпителий.
В зависимости от гистологического строения различают бронхогенные и энтерогенные (пищеводные, желудочные, кишечные) кисты пищевода. В литературе эти кисты описываются под различными названиями: интраторакальная киста, энтерокистома, дивертикул пищевода, кистозная дубликатура, дисэмбриональная опухоль и др. Нам кажется логичным наиболее общий термин «врожденная киста пищевода». Кистой эти образования называются потому, что их полость заполнена жидкой массой. Нередко они содержат детрит (асептический распад) или гной (септическая инфекция). Обычно такие кисты однокамерные, имеют тонкую стенку, что объясняет изменчивость их формы в зависимости от плотности окружающих тканей. Очень редко в пищеводе встречаются изолированные паразитарные кисты (эхинококк), Е. М. Kagan и соавт. (1977) приводят случай доброкачественной опухоли пищевода, выявленной сначала рентгенологически, а затем эндоскопически подтвержденной как интрамуральная опухоль с истонченной слизистой оболочкой. Спустя год она увеличилась и внезапно лопнула. С обильными рвотными массами выделилось множество типичных эхинококковых пузырей.
Кисты пищевода, как и незлокачественные опухоли, чаще встречаются у лиц 30—50 лет в отличие от рака, поражающего пожилых людей.
Кисты локализуются преимущественно в области бифуркации и бронхиальных сегментов, иногда ниже, но никогда выше бифуркации [Фельдман А. И., 1949]. Это закономерно и понятно с позиции упомянутого ранее эмбриогенеза. Размеры выявленных кист колеблются от лесного ореха до яблока. Подслизисто лежащая киста поначалу не меняет просвета пищевода или трахеи, однако со временем выбухает в просвет этих органов, создавая клиническую симптоматику медиастинальной кисты.
Клинически малые кисты редко вызывают у больных какие- либо ощущения. Это случайные находки рентгенологов, эндоскопистов, хирургов или патоморфологов. Учащение диагностики медиастинальных кист связано в СССР с массовыми флюорографическими обследованиями населения. Большие кисты, сдавливая просвет пищевода или бронха, вызывают кашель, затрудненное дыхание при нагрузках, одышку, дисфагию и загрудинные боли.
Кисты могут осложняться перфорацией, нагноением, кровотечением, перипроцессом, плевритом, медиастинитом, пневмонией и др. Крупные кисты (esophagocele) нередко перерождаются в рак в связи с довольно высоким индексом малигнизации. Оправдано считать кисты облигатным предраком. Иногда экстраэзофагеальный рост кисты может создать большие дифференциальнодиагностические трудности.
У больного С, 44 лет, мы выявили кисту нижней трети пищевода величиной с апельсин, она удалена с большим трудом вследствие интимного сращения со стенками пищевода и перикардом. Загрудинные боли, связанные с физическими нагрузками, и нарушения реполяризации на ЭКГ ранее трактовались в весьма квалифицированной кардиологической клинике как ишемическая болезнь сердца. Однако спустя месяц после интенсивного лечения в стационаре сердечные жалобы не изменились. Редкие неприятные ощущения за грудиной во время глотания, чувство царапанья заставили прибегнуть к рентгенологическому исследованию. Оно было дважды проведено в той же клинике и выявило задержку контраста над диафрагмой и асимметричное расширение просвета пищевода с моторной дисфункцией стенок. Диагностирована ахалазия II—III стадии. Клиницисты считали этот диагноз сопутствующим. На консультации мы обратили внимание коллег на деформацию и ригидность передней стенки и непостоянную картину подслизистого дефекта, появляющегося при горизонтальном положении больного. Диагностирована «доброкачественная неэпителиальная опухоль пищевода» и симптоматическая ахалазия кардии (рис. 15). Эндоскопически диагноз не подтвердился: обнаружены равномерная деформация стенок пищевода в виде мешка и неравномерное избыточное утолщение складок. Вновь проведенное контрольное рентгенологическое исследование убедило нас в правильности нашего диагноза и необходимости операции. Удалена киста пищевода с желеподобным содержимым, рассечены ее спайки с плеврой, перикардом и тканями заднего средостения. Гистологически выявлена энтерогенная киста.
Таким образом, кисты, подобно опухолям, изредка могут маскироваться иод кардиопатию или псевдостенокардический синдром. Заметим, что в диагностике интрамуральных экстраэзофагеальных опухолей рентгенология не менее, а даже более информативна, чем эндоскопия. Это подчеркивает вредность слепой веры в эндоскопию и лишний раз подтверждает необходимость учитывать возможности любого метода исследования пищевода.
Кроме описанных выше признаков опухоли, при диагностике кист особое значение имеет функциональное исследование, которое позволяет убедиться в особенностях и специфичности картины кист пищевода. 
Рис. 15. Рентгенограмма. Киста пищевода и симптоматическая ахалазия.
а — ригидность латеральной стенки и атипизм рельефа- б — тугое наполнение, контуры пищевода не изменились, проходимость кардии нарушена.
Тонкие стенки и жидкое содержимое кисты приводят к изменчивости рентгенологическом картины в различные фазы дыхания или при пробах Вальсальвы и Мюллера. Если в покое киста напоминает висячую каплю, то при глубоком вдохе она вытягивается в форму груши, яйца или мяча для регби, а при выдохе вновь округляется, напоминая яблоко. Эти симптомы позволяют довольно уверенно говорить о кисте. Интенсивность изображения таких кист по сравнению с другими патологическими образованиями обычно меньше. Если стенка толстая, хрящевой плотности, а содержимое густое, пастообразное, то киста ничем не отличается от лейомиомы или полипа пищевода.
Лечение кист только оперативное.
