Патоморфология и классификация рака пищевода - опухоли пищевода
Видео: Метаплазия слизистой оболочки пищевода
Вопрос о локализации рака пищевода противоречиво освещается в многочисленных материалах терапевтов, хирургов, рентгенологов и патологоанатомов. Наиболее точной является, по нашему мнению, статистика, основанная на прижизненной диагностике. Рентгенологические данные лучше патологоанатомических отражают клинические показатели заболевания.
По данным А. И. Рудермана (1970), на основании анализа 500 случаев оперативно подтвержденного рака пищевода установлено, что верхняя треть пищевода поражается опухолью в 14,8 % случаев, средняя — в 46,7% и нижняя — в 38,5%. Такое же соотношение установил HI. M. Бейбутов (1970), наблюдая 1090 больных раком пищевода.
Происхождение рака кардии остается спорным.
Кардиальные раки имеют обычно строение аденокарцином и в 80% случаев исходят из желудочных элементов [Sweet R. Н., 1957]. С. А. Холдин (1952) относит кардиальные раки к опухолям желудка- они составляют 7,3—16,3% всех случаев рака желудка. А. А. Русанов (1974) считает эту дискуссию оторванной от практики, поскольку с позиции хирурга кардиальные, кардиоэзофагеальные и гастрокардиальные раки требуют операции и на пищеводе, и на желудке.
За 20 лет (1952—1972) он выполнил 534 радикальные операции по поводу рака пищевода, 470 — по поводу рака кардии и 1120 — рака желудка. Данные автора, как и результаты 1500 операций, проведенных Б. В. Петровским (1964), свидетельствуют о почти той же частоте рака пищевода, что и рака кардии, а вместе они по частоте почти не уступают раку желудка.
По данным Ю. Е. Березова (1979), на 10—15 случаев рака желудка встречается один рак кардии.
Мы употребляем термины «кардиоэзофагеальная карцинома» или «кардиальный рак пищевода», подчеркивая тем самым поражение дистальных сегментов (физиологической и анатомической кардии) до субкардии. «Материнское начало» раков этого отдела настолько трудно различимо, что даже гистологические и цитологические исследования не дают уверенного ответа о первоисточнике опухоли [Русанов А. А., 1974].
По гистологическому строению опухоль пищевода в 90% случаев является плоскоклеточным раком и в 5 — 10% аденокарциномой. Плоскоклеточный рак поражает, как правило, верхнюю и среднюю трети пищевода, но может встретиться в нижней трети, кардии и даже в желудке [Pearson J. G., Roux В. Т., 1974]. Аденокарцинома обычно локализуется в дистальном отделе пищевода, кардии и желудке, но может наблюдаться в средней и верхней третях пищевода. Считается, что аденокарцинома возникает из эпителия желудка и распространяется на пищевод [Рудерман А. И., 1970, и др.]. Реже рак пищевода возникает из врожденных эктопированных островков желудочного эпителия в разных точках пищевода, в местах метаплазии эпителия (гетеротопическая, цилиндрическая метаплазия), из слизистых тяжей, тянущихся иногда до уровня дуги аорты [Русанов А. А., 1974- Barrett N. R., 1950]. Редким видом рака пищевода является аденоакантома. Она считается или вариантом (10—15%) аденокарциномы [Montero G. M. et al., 1979], или самостоятельным аденогенным раком пищевода [Кусакина Г. К., Колычева Н. И., 1975]. Эта смешанная опухоль, состоящая из железистых и эпителиальных структур, напоминает акантозный слой эпидермиса (что подчеркивает генетическое единство кожи и слизистых оболочек) и содержит характерные элементы гиперкератоза, папилломатоза, лейкокератоза поверхностных и акантоза глубоких слоев пищевода. Опухоль поражает область кардии и исходит из кардиальных или собственных желез пищевода и протоков. Источником опухоли может стать избыток «резервных» клеток выводных протоков, обтурирующих просвет железы (эпидермизация протоков) (рис. 1). Размеры выявленных злокачественных опухолей пищевода могут быть различными — от малых (до 5 см) до тотального поражения органа (рис. 2). По операционным данным, «малые раки» встречаются в 10%, величиной 5—6 см — в 31%, 7—8 см — в 28%, 9—10 см — в 20% и «большие раки» более 10 см — в 11% [Русанов А. А&bdquo- 1974].
Рис. 1. Рентгенограмма. Аденоакаптома кардиофагеального отдела (диагноз подтвержден на операции).
Рис. 2. Малый рак нижней трети пищевода на рентгенограмме.
Макроскопически различают эндофитные раки (подслизистый, интрамуральпый. инфильтративный, склерозирующий, десмопластический, скирр и др.) и экзофитные (внутрипросветный, узловатый, бородавчатый, фунтоидпый, ворсинчатый и др.), встречающиеся приблизительно с одинаковой частотой. Такое деление способствует лучшему клиническому пониманию опухолевого процесса и адекватно данным клинико-инструментального обследования (эндоскопические и рентгенологические). Однако в клинике часто можно видеть смешанные или сложные (осложненные) формы рака пищевода — эндоэкзофитные, изъязвленные, экзоэндофитные, плоские язвенные, мозговидно-язвенные, стенозирующие, обтурирующие, полостные, кратероподобные и др. Эти многочисленные, нередко употребляемые по сей день термины действительно точно отражают внешний вид опухоли, но свидетельствуют об отсутствии единых взглядов на рак пищевода. По гистологическому строению эндофитные формы рака чаще бывают плоскоклеточными, а экзофитные — аденокарциномами. Рост эндофитных опухолей сравнительно медленный, а экзофитных — быстрый, размеры поражения обычно меньше (редко более 5 см) и метастазы при них встречаются реже, чем при экзофитных [Березов Ю. Е., 1979].
Рак пищевода метастазирует лимфогенно, реже гематотонно, а также прорастает в окружающие ткани и органы. А. А. Русанов (1974) различает внутрипищеводные и внепищеводные формы метастазирования, тесно связывая с ними объем хирургического вмешательства. Диссеминация по лимфатическим путям, раковый лимфангит, по данным И. Т. Шевченко (1950), возникают в пределах 4—5 см от края видимых границ опухоли, а по данным И. М. Костюковского (1962) —в пределах 0,5 см для экзофитных и 1,5 см для эндофитных раков пищевода. Вполне понятно, что патологоанатомические данные отражают лишь драматический финал, но дают понятие о верхних границах распространения рака пищевода. По данным вскрытия у 26,6% больных раком пищевода вовлекаются в процесс окружающие органы и ткани. Опухоли средней трети прорастают в 63 %, а нижней трети — в 18% случаев. При поражении средней трети опухоль проникала в средостение, аорту и главные бронхи почти с одинаковой частотой (20 — 25%), реже в легкое (10%) и еще реже в трахею и перикард (2 — 4%). Метастазы обнаружены у 30% больных. Реже всего метастазировал плоскоклеточный ороговевающий рак (26%), чаще аденокарцинома (46,5%). Рак пищевода метастазировал в лимфатические узлы у 10,7%, в печень — у 8%, вдоль левой желудочной артерии — у 4%, в легкие — у 3,5%, в плевру — у 2,6%, в поджелудочную железу — у 2%, в эпикард — у 0,5% больных [Малышева Е. В. и др., 1974]. Пальпируемые надключичные узлы говорят о запущенном раке пищевода. Нередко причиной смерти больных становится перфорация с развитием свищей, пневмонии, абсцесса, эмпиемы плевры и др. Они наблюдаются, по патологоанатомическим данным, в 20—50% (верхняя граница частоты), по рентгенологическим (нижняя граница) — в 8,2% случаев 1Рудерман А. И., 1970]. Следует помнить, что первичные опухоли бронхов, легких, средостения, прорастая в пищевод, могут также сопровождаться подобными осложнениями. Крайне редко выявляются на аутопсии метастатические вторичные поражения стенок пищевода при раке поджелудочной, предстательной железы, яичек и других органов.
До сих пор не существует единого мнения о стадиях рака пищевода. Большие разногласия имеют как 4-стадийная классификация Минздрава СССР (1956), так и детальная Международная классификация ВОЗ (1977) по системе TNM (tumor, nodus, metastasis).
