Органические стенозы - болезни оперированного пищевода

Видео: 27 Щербаков П Л Очищение толстой кишки перед колоноскопией баланс эффективности, безопасности

Органические стенозы оперированного пищевода могут возникнуть вследствие непроходимости тонкокишечного или толстокишечного трансплантата (перегибы, перекруты, странгуляции и др.), рубцово-воспалительного процесса, рубцово-язвенной стриктуры или рака оперированного пищевода. Часто органический стеноз становится заключительным звеном патогенетической цепочки: гастроэзофагеальный рефлюкс — пептический эзофагит — пептическая язва — стриктура.
Подкожная тонкокишечная пластика пищевода со временем приводит к дискинезии пищевода, которая возникает вследствие изгиба и провисания кишечной петли. Провисание кишки ниже анастомоза обусловливает застой, воспаление и стеноз. Опорожнение такого пищевода становится практически невозможным и возникший стеноз требует повторной операции — удаления избыточно изогнутой петли трансплантата и создания нового анастомоза [Вапцян Э. П. Тощаков Р. А., 1971].

Рис. 5. Рентгенограмма. Органический стеноз дистальной части пищевода после гастрэктомии (симптом «нитки»).
Рис. 6. Рестеноз кардии и дилатации пищевода после недостаточной хирургической коррекции ахалазии па электрорентгенограмме.

Видео: Как делают стентирование сосудов сердца

Иногда в области стеноза возникает перифокальный воспалительный или гнойный инфильтрат, также требующий оперативного удаления.
Иной характер имеют органические стенозы анастомоза пищевода с желудком или кишечником. Воспалительный ранний стеноз соустья (анастомозит) — обычное явление после операции у всех больных, объясняемое асептическим воспалением и спазмом в области циркулярных швов [Петерсоп Б. Е., 1962]. Ю. Е. Березов (1980) считает длительный спазм показателем слабости швов анастомоза (защитная реакция). Впоследствии воспаление в области швов обусловливает у части больных, склонных к гиперпластическим процессам, органический стеноз соустья и постоянный дисфагический синдром (рис. 5, 6). Инвагинационные методы создания анастомозов приводят, по данным литературы, к рубцеванию соустий, что иногда используют для профилактики стеноза, несостоятельности швов и рефлюкс-эзофагита [Цацаниди К. Н., Богданов А. В., 1969, и др.]. Реже стеноз объясняется рецидивом опухоли или нерадикально удаленным раком пищевода. Б. Е. Петерсон (1967) предлагает для анастомозом пищевода с желудком (кишечником) различать клинически, рентгенологически и эзофагоскопически 3 степени сужения.
I степень — непостоянная дисфагия, непереносимость плотной и грубой пищи, чувство стеснения за грудиной во время и после еды.  Расширения пищевода и супрастенотической дилатации не бывает. Эта стадия нам кажется наиболее важной в диагностике доброкачественных сужений пищевода, поскольку при ней еще возможна длительная компенсация с помощью различных консервативных и полухирургических методов лечения. При эзофагоскопии просвет пищевода равен 0,7—0,5 см.
При II степени сужения с трудом проходит тщательно пережеванная пища, беспокоят постоянная дисфагия, чувство давления за грудиной, сильный запах изо рта, похудание, обезвоживание, слабость. Эзофагоскопия определяет диаметр соустья 0,5—0,3 см. При III степени сужения отмечаются постоянная дисфагия, непроходимость жидкой пищи, срыгивания, сдавление за грудиной, гнилостный запах изо рта, слабость, резкое исхудание, обезвоживание, поносы, чувство голода, жажда, анемия, заторможенность. При эзофагоскопии просвет соустья менее 0,3 см.
Консервативное лечение субкомпенсированных и декомпенсированных доброкачественных стенозов II—III степени хорошего эффекта дать не может. В таких случаях показана повторная операция (пластика) — рассечение соустья с иссечением рубцовых тканей и сшиванием краев раны [Шалимов А. А. и др., 1975].
Рубцовые стенозы самого искусственного пищевода или соустий (чаще глоточно-пищеводного) объясняются сужением и перегибом трансплантата с последующим развитием рубцово-воспалительного или опухолевого процесса (рак, папилломатоз). По данным Э. Н. Вапцяна, Р. А. Тощакова (1971), стеноз шейного соустья трансплантата наблюдается у 15—30% всех больных после эзофагопластики. Бужирование и консервативное лечение прогрессирующего стеноза не дают достаточного эффекта. Основной метод лечения — повторная операция и создание нового анастомоза.