Болезни оперированного пищевода

Видео: Ковальчук П.И. Грубник В.В. Липковская И.В. Болезни пищевода и их профилактика.ОГТРК. 05.02.2015

Тамулевичюте Д. И., Витенас А. М., 1986

Оперативное лечение болезней пищевода является самым сложным разделом хирургии пищеварительного тракта. Бурное развитие грудной хирургии в последние 2—3 десятилетия объясняется улучшением диагностики многих заболеваний пищевода, достижениями анестезиологии и реаниматологии, применением микрососудистой техники, появлением новых антибиотиков широкого спектра действия и др.

Этот «большой скачок» хирургии пищевода привел к совершенствованию старых и появлению новых методов хирургического лечения различных заболеваний пищевода (ахалазия, грыжи, опухоли, дивертикулы, эзофагит, язвы и т. д.). В доступной литературе мы встретили описания более 300 вариантов оперативного лечения болезней пищевода и кардии. По объему операции различают: эзофагоэктомию, эзофаготомию, эзофагостомию, изоперистальтическую и анизоперистальтическую пластику пищевода (искусственный пищевод), паллиативные и комбинированные операции [Kagan Е. М. ot al., 1977]. Вместе с этим публикуется и критический анализ оперативных вмешательств и отдаленных последствии хирургического метода лечения. Оказалось, что послеоперационные осложнения возникают у каждого 3—4-го больного, оперированного по поводу неопухолевых заболеваний пищевода. У многих больных описывались новые патологические состояния после операций па пищеводе, заставившие хирургов все чаще говорить о болезни оперированного пищевода. Анализ отдельных результатов оперативного лечения позволил выявить патогенез болезни оперированного пищевода и обосновать необходимость хирургической коррекции этого состояния.
Основной причиной болезни оперированного пищевода признано неоправданное расширение показаний к хирургическому лечению таких доброкачественных заболеваний, как дивертикулы, хиатальные грыжи, а отчасти ахалазия, эзофагиты и рубцовые стриктуры [Николаев Н. О., 1972]. Именно ограничением показаний к операциям на пищеводе объясняется наблюдаемый в последние годы «спад хирургической активности». Определяя метод лечения доброкачественных и даже злокачественных образований пищевода и кардии, большинство хирургов, но выражению Б. Е. Петерсона (1976), идут на компромисс, выбирая между хирургическим и консервативным лечением, между операцией и лучевой терапией. Такие заболевания, как ахалазия, полипы пищевода, стриктуры, язвы, довольно эффективно поддаются адекватной коррекции (дилатация, бужирование, экстирпация, обкалывание, оклеивание). Широкое использование этих полу хирургических методов, бесспорно, уменьшает число случаев и тяжесть болезни оперированного пищевода.

Причинами болезней пищевода после операций, произведенных по строгим показаниям, являются вынужденное удаление физиологически важных отделов (например, кардии), рецидивы основного заболевания (дивертикул, язва, желудочно-пищеводный рефлюкс, опухоль, сопутствующие или комбинированные болезни, пожилой возраст больных (инволютивные процессы), нарушения больным режима питания и рекомендаций врачей, ошибки в выборе метода и техники операции [Березов Ю. Е., 1979- Nissen R., 1954].
Общепринято относить к болезням оперированного пищевода не ранние (1 — 2 нед) и поздние (2—6 нед) осложнения операции (анастомозит, несостоятельность швов, некрозы, кровотечения, гангрена трансплантата и др.), а отдаленные патологические состояния, развившиеся спустя 1,5—2 мес после операции. Такие состояния являются болезнями адаптационного периода (дизадаптацией) и зависят не от этиологии бывшего заболевания, а от объема операции и локализации патологического процесса. Хирурги давно подметили, что чем выше располагается в пищеводе патологический очаг, особенно рак, тем хуже как непосредственные, так и отдаленные результаты хирургического лечения [Русанов А. А., 1974- Garlock J. N., 1967, и др.]. При локализации заболевания в области сфинктеров или вблизи них отдаленные последствия самые тяжелые (эзофагиты, язвы, стенозы и др.). Все заболевания оперированного и искусственного пищевода Н. О. Николаев разделяет па рефлюкс-эзофагит, нарушения проходимости (дискинезии и стенозы), дивертикулы, язвы, свищи, кровотечения, злокачественное перерождение (не рецидив рака). На обширном материале (1900 операций на пищеводе) автор наблюдал перечисленные болезни в 18% случаев. Однако классификация Н. О. Николаева содержит, на наш взгляд, спорные положения. В основу деления положен не патогенетический принцип заболеваний оперированного пищевода, а хирургическая оценка отдаленных последствий.
Кровотечения, а отчасти и свищи пищевода, являются скорее симптомами, а не болезнями. Сомнительным представляется и объединение дискинезии и органических стенозов. Классификация не учитывает и другие заболевания оперированного пищевода.
На основании данных литературы и относительно скромного собственного опыта нам кажется правильным, взяв за основу классификацию Н. О. Николаева, различать следующие болезни оперированного пищевода: функциональные расстройства пищевода или трансплантата (дискинезии), рефлюкс-эзофагит или рефлюкс-трансплантит, пептическую язву оперированного или искусственного пищевода, грыжевую болезнь (хиатальная или пластическая грыжа), органические стенозы (рубцовые, воспалительные, опухолевые), дивертикулы (рецидивы и псевдодивертикулы), опухоли (не рецидив), чаще злокачественные, другие заболевания (варикоз, аллергозы и пр.). Кроме ранее упомянутых причин болезни оперированного пищевода, крайне важны технические моменты операции: перерезка или травматизация волокон блуждающего нерва, вынужденное длительное натяжение и повреждение сухожильно-мышечного футляра кардии, неполная коррекция имевшейся слабости кардиального сфинктера, поднаркозная ишемия кардиоэзофагеального отдела [Nissen R., 1954], длительные поднаркозные и фармакологические воздействия на центры головного и спинного мозга и др. Знание этих моментов должно помочь клиницисту в диагностике большинства заболеваний оперированного пищевода.

Функциональные расстройства

Функциональные расстройства оперированного пищевода вторичные, они объясняются удалением сфинктера, перерезкой нервов, растяжением и разрывами стенок лигатурами и др. Однако возникающие спустя 2—3 мес после операции дисфункция сфинктеров, дистопия и дискинезия стенок, спастические сокращения, рефлюксы и другие нарушения являются следствием функциональной дезадаптации мышечного слоя, поврежденного во время операции. Дискоординация сфинктеров, дистония стенок и дисмоторика продольного и циркулярного слоев пищевода хотя и обратимы, долго мучают больного чувством першения в горле, задержкой пищи и отрыжкой, срыгиванием, неприятным запахом изо рта и др.
Функциональные расстройства пищевода, сопровождаемые дисфагическим синдромом, наблюдаются у каждого 6-го оперированного больного с естественным пищеводом и у каждого 10-го — с искусственным [Николаев Н. О., 1972]. Следует подчеркнуть, что эти цифры отражают не истинную частоту функциональных расстройств после операции, а их частоту в хирургическом стационаре. Значительно больший процент дискинезии пищевода и дисфагического синдрома нам приходилось выявлять у больных в поликлинике. Этот факт, как и данные литературы, свидетельствует о том, что дисфагический синдром, возникающий после выписки из больницы, в дальнейшем протекает доброкачественно и после амбулаторного лечения заканчивается клиническим выздоровлением. Важно отметить сочетание дискинезии пищевода и пилороспазма. Эти расстройства моторики объясняются перерезкой ветвей или ствола блуждающего нерва (ваготомия). Пилороспазм может способствовать гастроэзофагеальным регургитациям. Как показали эзофаготонокимографические или рентгенокинематографические исследования, рефлюкс в пищевод далеко не всегда приводит к эзофагиту. Эзофагит отражает длительную задержку регургитационного содержимого вследствие потери пищеводом способности очищать свой просвет [Цицаниди К. Н., Богданов А. В., 1969]. Постваготомический пилороспазм, как и постваготомическая дисфагия пищевода (дискинезия), нередко проходят, но могут трансформироваться в органический стеноз или рефлюкс-эзофагит.
Функциональные расстройства после пластики пищевода наблюдаются в 1,5  раза реже, чем при сохранении пищевода. Основным показателем отдаленного последствия является самочувствие больного: отрыжки, срыгивания, изжога, боли или дисфагию следует расценивать как функциональные расстройства. Как и дисфагический синдром при сохраненном пищеводе, дисфункция трансплантата чаще ослабевает или исчезает в течение года после операции, но может и перейти в органический процесс.
Максимальную информацию в отдаленные сроки после операции дает рентгенологическое исследование. Дискинезия трансплантата имеет особенности. Более выражена дисфункция трансплантата (рис. 1) при антиперистальтическом расположении кишечных петель в грудной клетке или под кожей (чаще тонких, чем толстых). Изоперистальтическая пластика пищевода обычно сопровождается желудочно-кишечной регургитацией.

Рис. 1. Рентгенограмма. Дисфункция трансплантата (гипокинезия). Ожоговая культя пищевода.
Рис. 2. Пострезекционный рефлюкс-эзофагит на рентгенограмме.

В раннем периоде адаптации наблюдаются нарушения проходимости трансплантата в виде «провалов» или маятникообразных колебаний контраста («танец контрастного глотка»). Иногда во время «танца» возникает рефлюкс в дыхательные пути, сопровождаемый кашлем. Позднее пищевод адаптируется, маятникообразные движения исчезают, контраст равномерно поступает в желудок, исчезают неприятные ощущения.
Таким образом, функциональные расстройства оперированного пищевода следует считать приспособительной реакцией на новые условия пищеварения. Срыв адаптационных механизмов способствует переходу микроструктурных изменений, проявляемых функциональными расстройствами, в макроструктурные органические заболевания оперированного пищевода.