Язвы, грыжи - болезни оперированного пищевода

Видео: Грыжа пищевода. Язва двенадцатиперстной кишки.

Язвы

Язвы составляют 4% болезней оперированного пищевода [Николаев Н. О., 1972]. Как правило, язвы возникают вследствие выраженного рефлюкс-эзофагита. Нередко они сочетаются с хиатальными грыжами оперированного пищевода. Клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая картина язвы оперированного пищевода мало отличается от пептической язвы, рефлюкс-эзофагита и хиатальной грыжи без операции в анамнезе.
Язвы искусственного пищевода описаны при различных вариантах эзофагопластики. Так, пищеводно-желудочная пластика дает 2,7% язв трансплантата [Петров Б. А., Сытник А. П., 1963], тонкокишечная пластика — 2,1% [Панфилова В. Ф., 1970], толстокишечная — 1,2% [Жупан В. Ф., 1969]. В. Ф. Жупан (1969) собрал в мировой литературе всего 5 случаев язв толстокишечного трансплантата и добавил к ним 2 собственных наблюдения, причем в 4 случаях кишка была подшита изоперистальтически, а в 3 — антиперистальтически.
Клиника пептической язвы искусственного пищевода практически не зависела от вида трансплантата, однако всегда появлялась на фоне характерных симптомов хронического рефлюкс — трансплантита. Резкие боли в эпигастральной области характеризуются ритмичностью (по ночам или спустя 1—2 ч после еды), сочетаются изжогой, периодическими кровотечениями. Нередко такие язвы приводят к развитию вторичной гипохромной анемии. Профузные п повторные массивные кровотечения редки, но, возникнув, ведут к летальному исходу. Описана перфорация язвы искусственного пищевода с развитием гидропневмоторакса [Menguy R., 1965]. При подкожной пластике язва иногда образует плотный, болезненный, спаянный с кожей инфильтрат [Жупан В. Ф., 1961- Николаев Н. О., 1972, и др.]. Изредка образуется «опухоль» Шлоффера — хронический инфильтрат с нагноением и изъязвлением в центре (вокруг язвы или лигатуры). Такой инфильтрат мы наблюдали у одной больной в области нижнего анастомоза подкожного тонкокишечного трансплантата.
Диагностика язвы искусственного пищевода основывается па клинических данных и рентгенологически выявленной «нише», чаще в дистальном отделе трансплантата на фоне рефлюкс — трансплантита. К косвенным симптомам, особенно после ваготомии относятся пилороспазм, застой в желудке и частые верхние желудочные рефлюксы («пилоро-кардиальный дискоординационный постваготомический синдром»), а также язвы желудка, выявляемые у 10% больных после полной ваготомии. Для профилактики язв и пептического рефлюкс-эзофагита авторы предлагают комбинировать проксимальную ваготомию с пилоропластикой, называя это «идеальной противоязвенной операцией». Противоязвенная терапия оперированного пищевода обычно не дает результатов. Лечение должно быть оперативным — резекция старого анастомоза с наложением нового, а по возможности нужно выполнять еще и ваготомию с пилоропластики [Шалимов А. А. и др., 1975]. Язва пищевода или язвенно-невротический рефлюкс-эзофагит могут осложниться перфорацией пищевода с формированием свища. Такой свищ соединяет пищевод с бронхами, плеврой, аортой или средостением. Свищи наблюдались в 3% случаев операций с сохранением пищевода и в 20% случаев пластики этого органа [Николаев О. Н., 1972]. По мнению автора, каждый 5-й свищ оперированного пищевода может закрыться самостоятельно, а остальные опасны для жизни и требуют повторной радикальной операции. Нам представляется, что большинство из наблюдаемых автором свищей относилось к ранним или поздним осложнениям операции, а не к возникшим после выписки из больницы «болезням оперированного пищевода».

Грыжи

Причины, вызывающие функциональные расстройства, рефлюкс-эзофагит и язву, приводят к возникновению грыжи пищевода. Больные с этим заболеванием являются лишь потенциальными кандидатами на операцию и поступают, как правило, на лечение не в хирургические, а в терапевтические или гастроэнтерологические отделения. Клинические проявления могут быть неопасными и лишь сочетание с прогрессирующим рефлюкс-эзофагитом требует хирургической коррекции обоих патологических состояний. По нашему мнению, следует различать послеоперационные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при сохраненном пищеводе и после пластики. Первые формируются спустя месяцы после кардиосохраняющих операций, вторые — после пластических кардиоразрушающих операций. Среди 380 наблюдавшихся нами больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы послеоперационные и пластические хиатальные грыжи выявлены у 46 (12%). Генез приобретенных скользящих грыж пищеводного отверстия мало отличается, по нашему мнению, от генеза грыж оперированного пищевода (рис. 3, 4).


Рис. 3. Рентгенограмма Пластическая хиатальная грыжа, а — рак кардии до операции- б — грыжа спустя 3 года.
Рис. 4. Послеоперационная хиатальная грыжа после резекции желудка на рентгенограмме.

Видео: Бандажирование при грыже