Пластика пищевода толстой кишкой

В США наиболее популярна пластика пищевода правой половиной толстой кишки. В Англии чаще для этих целей используется ее левая полови­на. Толстая кишка может быть перемещена как в антиперистальтическом направлении, так и изоперистальтически. Некоторые хирурги предпочитают проведение трансплантата из попе­речного отдела или левой половины толстой киш­ки внутриторакально позади корня легкого, не придавая особого значения при этом перистальти­ческой ориентации трансплантата.

При сравнительном изучении опыта опера­ций пластики пищевода толстой кишкой отмече­но, что в 70% случаев трансплантат был проведен позади корня легкого изоперистальтически и в 30% — ретростернально. В основном это были па­циенты с атрезией пищевода и культей его дис­тального сегмента. Несостоятельность проксималь­ного анастомоза возникла в 31% наблюдений, при­чем стриктура в этой зоне развилась в 15% случаев среди пациентов, которым была проведена ле­вая часть толстой кишки позади корня легкого по Уотерстону, и в 41 % — после ретростернальной пластики пищевода толстой кишкой. Кроме того, у 60% пациентов с загрудинной пластикой выявлен рефлюкс, в то время как при операции но Уотерстону это осложнение отмечалось лишь у 18% больных. Часть пациентов с толстокишечным ретростернальным трансплан­татом потребовали хирургического вмешательства по поводу язв. Анализ результатов лечения позво­лил сделать вывод, что более предпочтительна пластика пищевода из левой половины толстой кишки с проведением трансплантата позади корня легкого по Уотерстону.

По данным другой публикации с анализом операций пластики пищевода толстой кишкой, при ретростернальном и интраторакальном проведении трансплантата функциональные результаты были одинаковые, но стриктуры, потребовавшие резек­ции, развивались только при ретростернальной пластике.

Видео: Хирургическое лечение ожоговых стриктур пищевода © Surgical treatment of burn esophageal strictures

Осложнения пластики пищевода толстой кишкой

При загрудинном проведении правой половины толстой кишки отмечалось большее ко­личество интраоперационных осложнений ишеми­ческого характера, чем при использовании метода Уотерстона со взятием трансплантата из поперечного отдела или левой половины толстой кишки. Данные различия могут быть объяснены тем, что почти у 70% больных правая половина толстой кишки не имеет краевой артерии, необходимой для питания трансплантата.

Хотя в одной из работ отмечается несостоятель­ность проксимального анастомоза трансплантата всего в 2% случаев, однако большинство хирур­гов сообщают о развитии данного осложнения зна­чительно чаще — у 30—33% больных. Ес­ли несостоятельность эзофагоколонастомоза мож­но объяснить как техническими погрешностями при его наложении, так и легкой степенью ише­мии, то формирование стеноза, несомненно, связано только с ишемией. Повторное бужирование в та­ких ситуациях, как правило, неэффективно. По­этому большинство стриктур анастомоза, проявле­ния которых сохраняются в течение более, чем 6 месяцев после пластики пищевода толстой кишкой, однозначно нужда­ются в хирургической коррекции. Лечение несосто­ятельности анастомоза, равно как и вмешательство по поводу стеноза пищевода, значительно облегча­ются, если анастомоз создан на шее. К счастью, проксимальный анастомоз чаще всего здесь и рас­положен, ибо именно до этого уровня обычно рас­пространяется ожоговое поражение проксимально и здесь же находится короткий верхний сегмент пищевода при изолированной атрезии.

Среди наших больных была одна девочка, кото­рой в возрасте 3 лет была произведена пластика пищевода толстой кишкой по поводу послеожогового стено­за. Несмотря на периодически рецидивировавшие проявления верхней анастомотической стриктуры, она чувствовала себя вполне прилично до 18 лет, когда возник свищ на шее. Первично анастомоз накладывался между шейным отделом пищевода и терминальной частью подвздошной кишки. Для ликвидации позднего пищеводно-шейного свища была сделана стернотомия и разрез вдоль tenia для удлинения сегмента толстой кишки, что позволило убрать терминальный отдел подвздошной кишки и слепую кишку. Затем был наложен анастомоз между пищеводом и восходящим отделом толстой кишки. После этой операции клинические прояв­ления исчезли. При первом описании упомянутого метода удлинения за грудинного толстокишечного трансплантата предлагалось иссечение tenia. Од­нако множественные разрезы tenia более легки в исполнении и не менее эффективны.

Рефлюкс в толстокишечный трансплантат после пластики пищевода толстой кишкой обыч­но минимальный, если сохранен дистальный отдел пищевода и с ним анастомозирован трансплантат. Считается, что предотвратить рефлюкс можно и в том случае, когда трансплантат из левой поло­вины толстой кишки соединяется с желудком низ­ко на задней стенке. Однако, по нашему мнению, это не так. Хотя и высказывается мнение, что интраабдоминальная локализация сегмента транс­плантата длиной 10 см эффективно предотвраща­ет рефлюкс, рентгенологическое исследование с контрастным веществом под контролем экрана и манометрия не подтверждают это предполо­жение.

Профилактике рефлюкса в трансплантат после пластики пищевода толстой кишкой эффек­тивно служит создание туннеля в подслизистом слое, обеспечивающего антирефлюксный меха­низм. Что же касается фундопликации Ниссена вокруг передней полуокружности кологастроанастомоза, то хотя она и дает хорошие результаты в эксперименте на животных, однако у людей не всегда предотвращает рефлюкс Авторы этих экс­периментальных работ считают, что лучший метод профилактики рефлюкса — создание колоэзофагоанастомоза по Уотерстону.

Изучение влияния кислоты желудочного сока на дистальный кологастроанастомоз установило, что щелочной секрет толстой кишки имеет тенденцию нейтрализовать кислоту и приталкивать ее обрат­но в желудок до того, как возникнут какие-либо осложнения, с ней связанные Тем не менее, язвы дистальных отделов трансплантата, если они воз­никают, являются результатом воздействия кисло­го желудочного содержимого. Большинству паци­ентов, у которых развились язвы, пластика пище­вода не дополнялась пилоропластикой или пилоромиотомией, цель которых — улучшить опорожне­ние желудка. Результаты данного исследования лишний раз подтверждают, что в тех случаях, ког­да накладывается кологастроанастомоз, необходи­мо одновременно производить дренирование же­лудка.

Изучение двигательной активности толстоки­шечного и других трансплантатов пищевода пока­зало, что толстая кишка хорошо продвигает пище­вой комок, несмотря на то, что нет четких призна­ков координированной перистальтики. Исследо­вание более отдаленных результатов позволяет говорить о том, что не имеет особого значения — изо- или антиперистальтически пересажена тол­стая кишка. В любом случае она достаточно быстро теряет способность продвигать содержимое и служит лишь как пассивный проводник для пи­щи. Не было никакой разницы и в плане процес­са глотания при обследовании 60 пациентов, две трети которых имели антиперистальтический толстокишечный трансплантат. Рефлюкс из желудка в дистальные отделы трансплантата отмечатся также независимо от перистальтической его ори­ентации. А вот если была сделана пилоропластика, то осложнения встречались реже. Подобные же результаты получены и другими авторами, ко­торые у 84 больных производил и как изо-, так и ангиперистальтическую толстокишечную трансплантацию.

Функциональное исследование толстокишечного трансплантата с молоком меченным изотопом, по­казало. что у пациентов, не имевших никаких жа­лоб, опорожнение трансплантата наступало менее, чем за 45 мин, а гастроэзофагеальный рефлюкс при этом отсутствовал. У больных же с теми или иными клиническими проявлениями обнаружена задержка опорожнения трансплантата в сочетании с рефлюксом или только рефлюкс. В общем функ­ция толстокишечного трансплантата оценена как удовлетворительная.

Поздние осложнения пластики пищевода толстой кишкой

Из поздних осложнений пластики пищевода толстой кишкой следует назвать избы­точный рост трансплантата, что может даже при­вести к его завороту и непроходимости, как было описано в одном из наблюдений. Изъязвление трансплантата иногда способствует его прободе­нию в перикард. Мы наблюдали пациента, у ко­торого в результате изъязвления трансплантата развился контактный остеомиелит грудины, его лечение представило чрезвычайные сложности.

Что касается нашего подхода к пластике пищевода толстой кишкой, то мы предпочитаем брать левую поло­вину толстой кишки и использовать метод Уотерстона с проведением ножки трансплантата позади поджелудочной железы. Дистальный анастомоз, если это возможно, создаем с дистальным отрезком пищевода. У большинства этих больных мы также производим фундопликацию по Талю, дабы укрепить кардиальный жом и предотвратить гастроэзо­фагеальный рефлюкс в трансплантат. Но в прин­ципе мы предпочитаем использовать замещение пищевода желудочным цилиндром, который прово­дим вверх через естественное пищеводное отвер­стие диафрагмы и анастомозируем с проксималь­ным (шейным или медиастинальным) отделом пи­щевода, дистальную часть которого резецируем.