Пластика пищевода желудком у детей

Видео: Пластика пищевода желудка. Учебный фильм

Пластика пищевода желудком стала производиться у детей в начале 70-х годов. Однако количество таких операций у каждого ав­тора значительно меньше, чем опыт толстокишечной пластики. Это объясняется по меньшей мере двумя обстоятельствами. Во-первых, большинство хирургов пользуются в основном замещением пищевода толстокишечным трансплантатом. Во-вторых, уменьшилось количество больных, нуждаю­щихся в пластике пищевода, что связано с боль­шей настороженностью в отношении опасности каустических препаратов, а также с изменениями химического состава тех веществ, которые име­ются в продаже.

Видео: Учебные фильмы по медицине

Желудочные цилиндры стали популярны в связи с тем, что могут быть созданы быстро, с использованием сшивающих аппа­ратов. Кроме того, они конструируются как из ант­рального отдела вверх, так и из дна желудка вниз. К тому же длина их может быть настолько велика, что ее хватает для перемещения желудочного ци­линдра до шеи. Желудочные цилиндры прово­дятся загрудинно или за корнем легкого как спра­ва, так и слева. При сравнительном изучении их функции выявлено, что результаты вмешательств были одинаковы, независимо от того, проведен трансплантат трансторакально или загрудинно. Отдаленные результаты при использовании желу­дочного цилиндра намного лучше, чем при толсто­кишечной трансплантации, не говоря уже о том, что формирование желудочного цилиндра техниче­ски значительно проще.

Использование данного метода может сопровож­даться развитием язв как в самом цилиндре, так и в области его соединения с проксимальным отде­лом пищевода. По существующим представлениям, изъязвление скорее всего связано с застоем содер­жимого в искусственном пищеводе. Поэтому всем больным, которым производится замещение пище­вода желудочным цилиндром, должна быть сдела­на пилоропластика. Проблема рефлюкса обычно не возникает, если хотя бы как минимум 6 см же­лудочного цилиндра расположены в брюшной по­лости.

Мы предпочитаем во всех случаях, если только это возможно, перемещать желудочный цилиндр через пищеводное отверстие диафрагмы позади корня легкого, дополняя вмешательство фундопликацией. Функ­ция желудка в зоне подобной фундопликации прекрасная. Мы не делаем, как это обыч­но принято, пилоропластику или пилоромиотомию. Изучение отдаленных результатов перемещения желудочного цилиндра показывает, что у наших больных намного меньше любых проблем, чем по­сле толстокишечной пластики.

Использование пластики пищевода желудком у детей ограничено, к сожалению, возрастом ребенка и может применяться лишь у старших де­тей, поскольку для создания хорошего искусствен­ного пищевода должна быть взята столь значи­тельная часть желудка, что это не позволяет осу­ществлять данное вмешательство у очень малень­ких детей.

Перемещение желудка

Мобилизация желудка с его перемещением в сре­достение не применялась у растущих детей по принципиальным соображениям, ибо считалось, что после этой операции развитие ребенка не может быть нормальным. В детском госпитале на Greate Ormund Street данный метод стали исполь­зовать в 1981 году, как у новорожденных с атрезией пищевода, гак и у более старших детей с ожо­гами пищевода или после неудачного лечения атрезии. Результаты применения операции переме­щения желудка у 34 пациентов в этом учреждении опубликованы в 1987 г. У 23 детей эзофагогастроанастомоз произведен в возрасте до 1 года. В 16 случаях желудок перемешен в средостение и в 18 — в грудную клетку позади корня легкого. Пилоромиотомия была сделана у 13 детей и пилоропластика — у 20. Среди 31 выжившего пациента у 14 послеоперационное течение было гладким, в 17 наблюдениях отмечались различные осложне­ния (одно или несколько), в основном связанные с неправильным кормлением до пластики. У одно­го ребенка разнилась несостоятельность еюностома, что потребовало повторной лапаротомии. У всех детей на время послеоперационного зажив­ления обязательно накладывалась еюностома для питания. Важно, что всего лишь у 6 детей из 23, наблюдавшихся как минимум в течение года после операции, отмечалось отставание в массе тела и росте. Остальные дети развивались практически нормально.

Видео: Все учебные мед.фильмы © All educational med.films

Сравнение результатов применения в этом гос­питале данного метода со 112 наблюдениями тол­стокишечной пластики по Уотерстону, показало, что летальность была одинаковой, однако частота гибели транс­плантата, несостоятельности шейного анастомоза, его стеноза и «качество жизни» были значительно лучше после перемещения желудка.

Мы применили этот метод только у одного ре­бенка, который перенес неудачную толстокишеч­ную трансплантацию, а затем также неудачную пластику желудочным цилиндром. В конце концов ему был перемещен желудок через правую половину грудной клетки позади корня легкого с создани­ем эзофагогастроанастомоза. Получен хороший результат.