Рефлюкс-эзофагит - болезни оперированного пищевода

Рефлюкс-эзофагит возникает вследствие потери пищеводом своих защитных свойств через 2 мес — 8 лет после операции [Белоусов И. М., 1967]. Ранний рефлюкс-эзофагит обычно появляется после удаления кардии, неполной коррекции имевшейся до операции слабости кардиального сфинктера и длительного постваготомического пареза привратника. Многие хирурги [Гаджиев С. А. и др., 1969- Norkunas P., 1945- Niks R., 1972] считают патогенетически правильным сочетать ваготомию с пилоропластикой. В настоящее время хирурги при резекции кардии или прилегающей зоны стараются избежать рефлюкс-эзофагита, создавая во время операции клапан-заслонку, или «неокардию». После широко известной операции — фундопликации по R. Nissen — инвагинированный конец пищевода становится по сути неокардией, абдоминальным органом и барьером против рефлюкса [Schtucker F. J., Chaberer G., 1972]. Операции, предупреждающие развитие рефлюкс-эзофагита, С. Т. Bombeck (1972) называет «кардиальной вальвулопластикой». Надежность вальвулопластики и обусловливает время возникновения, частоту и выраженность рефлюкс-эзофагита.
Рефлюкс-эзофагит отмечается у 40% больных с сохраненным пищеводом и у 20% больных после пластики [Николаев Н. О., 1972]. По выраженности клинических симптомов различают легкий, средний й тяжелый рефлюкс-эзофагит. Клинический диагноз основывается на признаках, характерных для пептического рефлюкс-эзофагита. Важными особенностями послеоперационного рефлюкс-эзофагита являются выраженность клинической картины, быстрое прогрессирование и значительная частота осложнений (кровотечений, изъязвлений, некрозов и нагноений). Нередко после резекции по поводу рака и пластики кардии тяжелый флегмонозно-некротический рефлюкс-эзофагит затушевывает клинику рецидива и метастазов опухоли [Freidheim В., 1956].
Диагностика рефлюкс-эзофагита основывается на клинической симптоматике и обязательном рентгенологическом изучении состояния пищевода (трансплантата), анастомоза, функции «неокардии». При легком рефлюкс-эзофагите выявляется гипокинезия или гиперкинезия пищевода и неокардии. Диагноз подтверждает провокационная проба с кислой контрастной взвесью (проба Бернштейн — Бакера), усиливающей рефлюкс, дискинезию пищевода и боль или жжение за грудиной. Проба Бернштейн — Бакера подтверждает пептический характер рефлюкс-эзофагита. Рентгенологическая картина среднего и тяжелого эзофагита (рис. 2) мало отличается от пептического эзофагита неоперированного больного. Эзофаготонокимография, рН-метрия подтверждают снижение тонуса, моторики и давления как в самом пищеводе, так и в сфинктерных зонах повышенного давления. При эндоскопии видны отечность и богатство оттенков слизистой оболочки, эрозии, изъязвления, кровоточивость, зияние соустья и регургитация содержимого желудка или кишечника в пищевод.
В искусственном пищеводе нарастание дискинезии ведет к длительным рефлюксам и задержке содержимого. Так развивается рефлюкс-транснлантит, не менее грозный по течению и осложнениям, чем рефлюкс-эзофагит. Для уменьшения пептического воздействия на трансплантат и ослабления рефлюкса предлагают ваготомию с пилоропластикой или изоперистальтическую вставку между новым пищеводом и желудком. Лечение послеоперационного эзофагита (трансплантита) не имеет ничего специфического, однако тяжесть проявлений заставляет оперировать повторно каждого 6-го больного с рефлюкс-эзофагитом [Николаев Н. О., 1972]. Известны крайне тяжелые «фульминантные» формы рефлюкс-эзофагита, быстро закапчивающиеся смертью [Федорова О. Д., 1960].