Пептическая язва пищевода

Среди различных заболеваний пищевода на долю пептических язв приходится 0,6-2,2 %. Они встречаются 30 раз реже, чем язвы желудка и двенадцати­перстной кишки, В подавляющем числе наблюдений пептическая язва пищевода располагается в его нижней трети, в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический.

Этиология и патогенез пептической язвы пищевода. Большинство язв пищевода по этиологии и патогенезу близки к язвам желудка и двенадцати­перстной кишки. Это подтверждается частым их развитием у больных с гастродуоденальными язвами, рефлюкс-эзофагитом, эктопией цилиндрического желудочного эпителия, наличием вы­сокой кислотности желудочного сока. Однако встречаются язвы пищевода при отсутствии свободной хлористоводород­ной кислоты в желудке и даже после тотальной гастрэктомии, при цитомегаловирусиой инфекции, после приема лекарственных препаратов. В ряде случаев отсутствует коррекция между агрессивностью кислотно-пептического фактора и интенсивностью язвообразования в пищеводе. Происхождение таких язв связывается с влиянием нервно-трофических факторов.

Патологическая анатомия. Пептические язвы пи­щевода бывают одиночными и множественными. Их размеры не­большие, форма округлая, овальная или неправильная, края ост­рые, иногда подрытые. Часто дно язвы покрыто сгустком крови. Микроскопически находят воспалительную инфильтрацию с не­большими кровоизлияниями.

Классификация пептических язв пищевода. Различают первичные, так называе­мые истинные пептические язвы пищевода, близкие по происхо­ждению к язвам желудка и двенадцатиперстной кишки, и вто­ричные, возникшие на почве рефлюкс-эзофагита.

Симптомы пептической язвы пищевода. Типичными симптомами пеп­тической язвы являются боль, дисфагия, изжога. Боль локализу­ется за грудиной, в нижней ее части или в эпигастральной облас­ти. Она возникает во время еды или через 10-30 минут после прие­ма пищи. Боль иррадиирует в спину, лопатку, левую половину грудной клетки. Дисфагия обусловлена воспалительным отеком слизистой оболочки пищевода, его спазмом или стенозом. Изжо­га изнурительная, усиливающаяся по ночам, в горизонтальном положении тела. Рвота у больных пептической язвой пищевода возникает крайне редко, в основном при сочетании язвы пищево­да и желудка.

Пептическая язва пищевода протекает длительно с периодами ремиссии и обострения. Течение заболевания осложняется руб­цовым стенозом пищевода (25 % случаев), что часто приводит к его укорочению (приобретенный короткий пищевод) и формиро­ванию 1рыж пищеводного отверстия диафрагмы- нарушением замыкательной функции кардиального жома и прогрессировани­ем вследствие этого желудочно-пищеводного рефлюкса, рубцо­во-воспалительных процессов в стенке пищевода (10-20 %), перфорацией язвы в брюшную или плевральную полость, брон­хи, перикард, сердце, аорту, в параэзофагеальную клетчатку (15%)- пищеводными кровотечениями (25-50%), которые часто бытуют артериальными- малигнизацией.

Диагностика пептической язвы пищевода. Во время рентгеноконтрастного исследо­вания пищевода с водной взвесью бария сульфата у больных пептической язвой пищевода находят нишу. Последняя может напоминать дивертикул, но в отличие от него никогда не имеет складок слизистой оболочки. Ниша окружена воспалительным волом. Вокруг нее находятся конвергирующие складки слизи­стой. К косвенным рентгенологическим признакам пептической язвы, пищевода относятся спазм и циркулярное сужение пищево­да на уровне язвы, втяжение противолежащей стенки, расшире­ние пищевода выше язвы, изменение рельефа слизистой оболоч­ки, вовлеченной в воспалительный процесс. При фиброэзофагоскопии получают визуальную характеристику язвы, производят прицельную биопсию.

Дифференциальная диагностика пептической язвы пищевода проводится с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, раком пищевода, ахалазией кардой, поражением пищевода при грибковых заболе­ваниях, туберкулезе, сифилисе и др.

Лечение пептической язвы пищевода. Больным неосложненной пептической язвой пищевода назначается консервативное лечение, такое как при яз­ве желудка и двенадцатиперстной кишки. Комплексная гемостатическая терапия проводится н при кровотечении из язв. Развитие постъязвенного стеноза пищевода служит показанием для его бужирования, которое проводят после рубцевания язвы и стиха­ния вторичного эзофагита. Хирургическое вмешательство пока­зано в случаях: 1) отсутствия эффекта от консервативного лече­ния неосложненной пептической язвы- 2) пищеводных язв, ос­ложненных кровотечением, не останавливающимся на фоне про­водимого комплексного консервативного лечения- 3) перфорации язв- 4) рубцового сужения пищевода при безуспешности бужиро­вания- 5) малигнизации язв.

Объем операций зависит от характера имеющегося патологи­ческого процесса.

Видео: лечим ЗРОЗИЮ ЯЗВУ желудка и пищеварение

Наиболее распространенной операцией у больных неослож­ненной пептической язвой пищевода является фундопликация, чаще по методике Ниссена в комбинации с селективной проксимальной ваготомией или стволовой ваготомией и пилоропластикой.

При продолжающемся кровотечении из пептической язвы пищевода стремятся выполнить минимальное по объему хирургическое вмешательство: прошивание язвы через гастротомическое отвер­стие в верхней трети желудка в комбинации со стволовой вагото­мией, пилоролластикой и фундопликацией. У пациентов с высо­кой локализацией кровоточащей язвы, больших ее размерах прибегают к проксимальной резекции желудка и брюшной части пищевода в комбинации с пилоропластикой.

Видео: Резекция пищевода при пептической стриктуре

Ушить перфорационное отверстие у больных пептической яз­вой удается только в первые часы развития данного осложнения. Линия швов дополнительно укрепляется за счет фундопликации. Пациентам, поступившим с выраженными гнойно-воспалительными изменениями в стенке пищевода и окружающих тканях, ушить перфорационное отверстие трудно из-за прорезывания на­кладываемых швов. В такой ситуации может применяться уши­вание дефекта в пищеводе с назогастральным дренированием или наложением временной гастростомы для выключения пищевода из пассажа пищи и раннего энтерального питания. При невоз­можности ушивания в тонкую кишку проводится с помощью эн­доскопа зонд для энтерального питания и дренируется заднее средостение.

Больным с малигнизированной пептической язвой пищевода выполняется такая же операция, как и при раке брюшной части пищевода. Исход данной операции значительно улучшается в случае формирования эзофагогастро­анастомоза с помощью сшивающих аппаратов.

При небольших кольцевидных стриктурах пищевода преимущественно используют операцию Толя. Ее сущность заключается в продольном рассечении пищевода в месте сужения с продлени­ем разреза на переднюю стенку желудка. Затем стенку желудка в виде капюшона подводят к отверстию в стенке пищевода, сшивая с его краями.

Протяженная рубцовая стриктура пищевода служит показа­нием к применению двух типов операции: резекции суженного участка с последующей эзофагогастростомией и фундопликацией по Ниссену, а также резекции брюшной части пищевода в комбинации с эзофагопластикой. Ряд авторов дополняют эти опера­ции стволовой ваготомией и пилоропластикой с целью снижения кислотопродуцирующей функции желудка.