Пептические язвы пищевода - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Пептические язвы пищевода, по данным В. X. Василенко и соавт. (1971), встречаются в 25—30 раз реже, чем язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди различных заболеваний пищевода они составляют 0,6—2,2 % [Луцевич Э. В. и др., 1977- Харитонов Л. Г., 1981). Чаще всего пептическая язва пищевода наблюдается у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1978J. При эндоскопическом исследовании пептические язвы пищевода обнаруживаются чаще, чем при рентгенологическом.
Так, по данным В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1978), на 4000 эзофагоскопий у больных с подозрением на заболевание пищевода пептическая язва диагностирована у 88 (2,2 %), в то время как при рентгенологическом исследовании она не обнаружена ни разу.
Излюбленным местом локализации язв пищевода является его нижняя треть, что соответствует зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический. Они обычно бывают одиночными, поражая одинаково часто все стенки пищевода, имеют небольшие размеры, круглую или овальную форму, острые, иногда подрытые края, чистое дно. В некоторых случаях дно их покрыто сгустками крови. Большие язвы приобретают неправильную форму за счет слияния нескольких более мелких. При хронических язвах пищевода их края становятся плотными, резко отграниченными от окружающих тканей. Микроскопическая картина характеризуется воспалительной инфильтрацией с небольшими кровоизлияниями.
Различают первичные, так называемые истинные пептические язвы пищевода, сходные по происхождению с таковыми: желудка и двенадцатиперстной кишки, и вторичные, развивающиеся на почве рефлюкс-эзофагита. О сходстве патогенеза пептических язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствуют частое одновременное развитие их у одних и тех же больных, наличие высокой кислотности желудочного сока и локализация в переходных зонах. Образование пептической язвы пищевода возможно также в результате эзофагита у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. По данным Е. М. Каган (1968), из 260 больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы у 12 (4,6 %) обнаружена язва пищевода. Пептические язвы пищевода могут образоваться у больных с наличием гетерогенной желудочной слизистой оболочки, при синдроме Цоллингера — Эллисона [Smith R. et al.&bdquo- 1965] и при цитомегаловирусной инфекции.
Замечено увеличение числа язв пищевода в результате длительного приема различных лекарственных препаратов [Schmid Е., 1980- Bjarnason I., Bjornsson S., 1981, у больных с поражением ЦНС [Пономарев А. А., Кечкер М. В., 1978].
Клиническими признаками пептической язвы пищевода являются: боли за грудиной в нижней части или в эпигастральной области, возникающие во время еды и иррадиирующие в спину и лопатки, симулируя стенокардию. Нередко такие боли появляются через 10—30 мин после еды. Когда боли локализуются в эпигастральной области, заболевание напоминает язву желудка. Это относится и к перфоративным язвам пищевода. Вторым наиболее важным в диагностическом отношении симптомом является дисфагия, обусловленная воспалительным отеком слизистой оболочки, спазмом пищевода или его стенозом. В ряде случаев ведущим симптомом заболевания является изнурительная изжога, усиливающаяся по ночам, в горизонтальном положении больного и при работе внаклонку. Рвота наблюдается редко и бывает главным образом у больных с сочетанной язвой пищевода и желудка. Течение заболевания обычно медленное с периодами улучшения и обострения, что напоминает язву желудка и двенадцатиперстной кишки. Частым осложнением пептической язвы пищевода является рубцовое его сужение. У многих больных нарушается запирательная функция кардиального жома, что способствует прогрессированию желудочно-пищеводного рефлюкса и рубцово-воспалительных процессов в стенке пищевода. Язва пищевода может проникнуть через мышечный слой и даже перфорировать в параэзофагеальную клетчатку, перикард, сердце, аорту, плевральную полость, бронхи, вызывая массивное кровотечение, медиастиниты, абсцессы средостения, пневмонии, пищеводно-бронхиальные свищи. При низких язвах пищевода возможна перфорация в брюшную полость. Кровотечения наблюдаются примерно в 25 % случаев этого заболевания. Массивные пищеводные кровотечения встречаются редко и, как правило, бывают артериальными, напоминая кровотечения при синдроме Маллори — Вейсса и при легочных заболеваниях.
Рентгенологическая диагностика пептической язвы пищевода трудна. По данным А. Л. Гребенева и соавт. (1972), из 48 больных только у двух при первичном рентгенологическом исследовании был установлен правильный диагноз. Однако при тщательном исследовании диагностические возможности увеличиваются до 83,5 %. Основным рентгенологическим признаком заболевания является «ниша», которая иногда напоминает дивертикул, однако, в отличие от последнего, в ней никогда не прослеживаются складки слизистой оболочки. Язвенная «ниша» окружена воспалительным валом, и к ней конвергируют складки слизистой. При заживлении глубина язвы уменьшается, из овальной она становится неправильной, щелевидной [Араблинский В. М. и др., 1976]. Для лучшего обнаружения поверхностных язв пищевода М. Е. Каган (1968) рекомендует при рентгенологическом исследовании давать больному несколько глотков воды, и если бариевое пятно не смывается или после исчезновения при дополнительном приеме контрастной массы появляется вновь на том же месте, следует думать о язве пищевода. Косвенными рентгенологическими признаками язвы пищевода считаются спазм и циркулярное сужение пищевода на уровне язвы, а также втяжение противолежащей стенки. Выше язв больших размеров пищевод бывает расширен, рельеф слизистой резко изменен за счет воспаления. Большое диагностическое значение имеет эзофагоскопия в сочетании с прицельной биопсией, позволяющая дифференцировать язву от рака пищевода и других заболеваний [Rohner H. et al., ,1982].
При неосложненной язве пищевода проводится консервативное лечение, которое не отличается от такового при язве Желудка и двенадцатиперстной кишки [Rohner H. et al., 1982]. Язвы медикаментозного происхождения заживают под влиянием антацидной терапии. При наличии рефлюкс-эзофагита применяют средства, повышающие тонус кардиального сфинктера и двигательную функцию пищевода и желудка (метоклопрамид, бензогексоний).
Хирургическое лечение показано при отсутствии эффекта от консервативного, частых рецидивах заболевания, сопровождающихся кровотечением, малигнизации язвы, а также при резком рубцовом сужении пищевода. Оперативное вмешательство показано также в случаях причинной связи язвы с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующей язве двенадцатиперстной кишки хирургическое лечение дополняется еще ваготомией с пилоропластикой [Шалимов А. А. и др., 1975]. При наличии рубцового сужения пищевода производится будирование или дилатация пищевода [Rago E. et al., 1983].
А. А. Шалимов и соавт. (1975) при циркулярном сужении пищевода производят резекцию его в сочетании с различными вмешательствами на желудке. Некоторые хирурги стриктуру Пищевода рассекают и выполняют пластику дефекта стенки заплатой из дна желудка [Bassi N-, 1979]. Опыт показывает, что частота рецидива заболевания после различных хирургических вмешательств остается высокой. .
