Клиническая картина и диагностика острых гастродуоденальных язв - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Клинические проявления острых гастродуоденальных язв часто затушевываются основным заболеванием и тяжелым состоянием больного, и по этой причине они нередко остаются нераспознанными. Начальные симптомы кровотечения в виде тошноты, рвоты, головокружения, слабости и тахикардии иногда расцениваются как проявление основного заболевания. Нередко первым признаком начавшегося желудочного кровотечения бывает коллапс, который в ряде случаев ошибочно связывается с сердечно-сосудистой недостаточностью, инфарктом миокарда и т. д. Особенно трудна диагностика острых язв у ожоговых больных из-за их вынужденного положения в постели, невозможности исследования живота через ожоговую зону. Диагноз становится ясным при появлении крови в рвотных массах и стуле.
Кровотечения из язв Курлинга часто бывают массивными. Б. С. Вихриев и Е. И. Парис (1978) сообщают о 17 наблюдениях кровотечения из острых гастродуоденальных язв у ожоговых больных, при этом у 13 они были профузными, и, несмотря на это, правильный диагноз при жизни был поставлен лишь у 10 больных. Из 46 наших больных с язвами Курлинга желудочное кровотечение возникло у 12. Прижизненный диагноз был поставлен только у 7 больных.
Трудно диагностировать гастродуоденальные кровотечения из острых язв у больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Такие симптомы, как боль в эпигастральной области, тошнота, рвота «кофейной гущей», атония кишечника и острое расширение желудка, более определенно указывают на возможность данного осложнения. И. М. Белоусова (1977) среди больных с острыми язвами, развившимися на фоне инфаркта миокарда, выделяет три группы: у больных 1-й группы кровотечение возникает в первые часы заболевания на фоне кардиогенного шока- во 2-й группе в клинической картине заболевания преобладает парез желудочно-кишечного тракта вплоть до острого расширения желудка- у больных 3-й группы кровотечение возникает на фоне общего удовлетворительного состояния в периоде реконвалесценции. Иногда у больных с инфарктом миокарда возникают боли в животе, которые не купируются антиспастическими средствами и анальгетиками. Если в таких случаях предположение о рецидиве инфаркта миокарда не подтверждается, следует думать об острой язве.
Большие трудности возникают в диагностике острых лекарственных язв. Среди наших 57 больных с острыми лекарственными гастродуоденальными язвами у 50 заболевание возникло при лечении стероидными гормонами, при этом кровотечение наблюдалось у 13 больных. Еще у 4 больных наступила перфорация язвы, все они оперированы. У 7 больных мы наблюдали развитие острой язвы желудка после лечения противовоспалительными нестероидными препаратами, из них у 5 больных развилось желудочное кровотечение, у 1—наступила перфорация и у 1 больного была неосложненная язва желудка. В этом последнем случае диагноз при жизни не был поставлен. В общей сложности из 23 больных с осложненными острыми лекарственными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки прижизненный диагноз был поставлен нами лишь у 12, в то время как неосложненные язвы обнаруживались только на секции. Приводим одно наше наблюдение.
Больной, 53 лет, лечился бутадионом и бруфеном в течение длительного времени по поводу неспецифического полиартрита. Поступил в клинику по поводу массивного желудочного кровотечения. Консервативная терапия оказалась безуспешной, и больной был оперирован. На операции в желудке и начальных отделах тонкой кишки крови нет. Визуально и пальпаторно в желудке и двенадцатиперстной кишке изменений не обнаружено. При широкой гастротомии источника кровотечения также не выявлено, дуоденотомия не производилась. На второй день после операции кровотечение возобновилось, и больной вскоре умер от эмболии легочной артерии. На секции установлена острая язва задней стенки двенадцатиперстной кишки с крупным кровоточащим сосудом в центре.
Особенно большие трудности возникают при диагностике острых гастродуоденальных язв у детей. Мы располагаем материалами, касающимися 28 детей с этим заболеванием, у 10 из них язвы были осложненные, в том числе у 6 — кровотечением.
Прижизненная диагностика язвы оказалась возможной лишь у одного ребенка [Пономарев А. А., Кечкер М. В., 1977- Клишин А. Ф., Пономарев А. А., 1982].
Наиболее эффективным методом диагностики источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является фиброгастроскопия, которая дает положительные результаты в 98 % случаев [Семенов В. В. и др., 1971- Ерюхин И. А. и др., 1983]. Метод следует применять систематически у всех тяжелобольных, у которых имеется малейшее подозрение на возникновение острой язвы. Такой подход дает возможность выявлять бессимптомно протекающие изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и проводить необходимую терапию. A. Sibilly и соавт. (1973) из 62 больных с черепно-мозговой травмой, которым систематически проводилась фиброгастроскопия, у 61 наблюдали в первые дни после травмы вначале отек и гиперемию слизистой желудка, затем появление кровоизлияний, а с 6-го дня — поверхностные язвы диаметром до 2 см. На 14—16-й день у больных возникло кровотечение. Неотложная фиброгастроскопия помогает выбрать правильную тактику лечения. Что касается диагностического значения рентгенологического исследования при острых язвах у больных в послеоперационном периоде, с тяжелыми ожогами, инфарктом миокарда и др., то оно представляется затруднительным и малоэффективным [Горбашко А. И., 1974].
По данным Н. Himal и соавт. (1978), при рентгенологическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта положительный результат получен только у 5 из 30 больных с острыми язвами желудка.
Известную диагностическую ценность приобретает селективная ангиография при введении контрастного вещества в чревный ствол брюшной части аорты [Speranza V., Basso N., 1977].