Эозинофильная гранулема - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Под эозинофильной гранулемой, как правило, понимают инфильтрат из крупных ретикулярных клеток и соединительнотканных прослоек, между которыми находится большое число эозинофилов.
Болезнь наиболее часто поражает костную систему, встречаются и внекостные локализации во многих органах, в том числе в желудке и двенадцатиперстной кишке [Фомина Л. Г., 1971]. Приоритет описания эозинофильной гранулемы как таковой принадлежит русскому врачу Н. И. Таратынову (1913).
Многообразие клинических и морфологических проявлений эозинофильной гранулемы желудка породило большое количество названий, таких как эозинофильный гастрит, воспалительная псевдоопухоль, эозинофильный аденопапилломатоз, опухолевидный гастрит и др. [Самсонов В. А., 1977- Смольяннщ ков А. В., 1979].
В настоящее время считается, что эозинофильная гранулема желудка относится к группе ретикулогистиоцитозов с наиболее благоприятным течением [Бенцианова В. М. и др., 1975]. Международной классификацией она отнесена к опухолевым заболеваниям кроветворной системы и лимфоидной ткани [Амиралиев М. А. и др., 1980]. Известно, что эозинофильную гранулему желудка могут вызвать многие причины: проникновение в стенку желудка его содержимого через язву, инвазия паразитов и др. Частое сочетание эозинофильной гранулемы желудка с вазомоторным ринитом, крапивницей, повышенной чувствительностью к некоторым пищевым продуктам и медикаментам дает основание предполагать инфекционно-аллергическую природу заболевания [Bogomoletz W., 1976]. Резко выраженный аллергический компонент наблюдается чаще всего при диффузно-инфильтративной форме заболевания. Среди таких больных в 78 % случаев отмечается эозинофилия и в 38 % — аллергия. При очаговой форме заболевания указанные признаки наблюдаются соответственно в 24 и 38 % [Rieu D. et al., 1979].
Эозинофильная гранулема желудка встречается во всех возрастных группах, несколько чаще у мужчин. В. С. Быков (1964) из 476 резекций желудка по поводу различных заболеваний эозинофильную гранулему обнаружил (в препаратах) у 5 больных, а у двух это заболевание было распознано во время операции, и эти больные избежали резекции желудка.
Существуют, как уже упоминалось, две формы эозинофильной гранулемы желудка: ограниченная, когда поражение локализуется в подслизистом слое антрального отдела желудка в виде одиночного узла или полипа, и инфильтративная форма, которая характеризуется диффузным поражением стенки желудка. Обе формы заболевания встречаются с одинаковой частотой [Калашников С. А., 1960].
Рис. 25. Эозинофильная гранулема желудка (по J. Jona et al., 1976).
Видны скопления эозинофилов. Микрофото. Ув. 530.
Макроскопически ограниченная форма заболевания представляет собой округлое опухолевидное образование с четкими границами, размером от 2 до 10 см, располагающееся чаще всею вблизи привратника, поверхность узла может изъязвляться. Вследствие оттеснения слизистой оболочки опухолью вокруг нее образуется четкий валик, которому придается важное дифференциально-диагностическое значение [Амиралиев М. А. и др., 1980]. Иногда опухоль циркулярно охватывает желудок, интимно срастается с брыжейкой поперечной ободочной кишки и поджелудочной железой.
Инфильтративная форма заболевания характеризуется утолщением стенки желудка, иногда с переходом на двенадцатиперстную кишку и начальный отдел тощей кишки. При этом могут наблюдаться изъязвление слизистой и стеноз привратника. Стенки желудка и двенадцатиперстной кишки ригидны, серозный покров утолщен и спаян с окружающими тканями [Jona J. et al,., 1976]. В более редких случаях в процесс вовлекаются пищевод, толстая кишка и некоторые другие внутренние органы.
Гистологическое строение гранулемы характеризуется наличием рыхлой фиброзной ткани и диффузной клеточной инфильтрацией. В строме обилие мелких сосудов с утолщенным и стенками, наличием склероза и отложением гиалина. Кроме гистиоцитов, фибробластов и фиброцитов, почти всегда можно обнаружить плазматические клетки, макрофаги, лимфоциты и особенно много эозинофильных гранулоцитов (рис. 25). В мышечном слое и слизистой оболочке обнаруживаются скопления эозинофилов, но грануляционная ткань отсутствует.
В регионарных лимфатических узлах патологических изменений обычно не находят [Urbano С. et al., 1978]. А. В. Смольянииков (1979), отвергая опухолевую природу заболевания, полагает, что образование гранулемы начинается с инфильтрации подслизистого слоя желудка клетками иммунной системы и эозинофилами, новообразования сосудов, перестройки стромы, разрастания соединительной ткани, накопления гистиоцитов, макрофагов, лимфоидных и плазматических клеток. В дальнейшем эта своеобразная грануляционная ткань созревает, стенки артерий подвергаются гиалинозу, просвет их облитерируется, в строме увеличивается количество липидов и коллагена, уменьшаются число клеток и эозинофильная инфильтрация. При инфильтративной форме заболевания гипертрофируется мышечный слой.
Клиническая картина эозинофильной гранулемы желудка зависит от формы заболевания. При ограниченной форме у большинства молодых больных заболевание расценивается как хронический гастрит, у пожилых людей— как рак желудка [Башков Ю. А. и др., 1974]. При гранулеме больших размеров может наступить сужение желудка, а при изъязвлении — желудочное кровотечение. У таких больных нередко наблюдается предрасположенность к аллергическим заболеваниям. При пальпации в эпигастральной области можно нащупать плотное, болезненное и подвижное образование. При исследовании желудочного сока выявляется ахлоргидрия. В периферической крови обнаруживаются эозинофилия, гипохромная анемия, гипопротеинемия [Rieu D. et al., 1979].
При инфильтративной форме поражения желудка у половины больных имеется неблагоприятный аллергологический анамнез. Внезапное обострение заболевания может симулировать пищевое отравление, а увеличение печени и наличие асцита наводят на мысль о раке желудка. Однако при исследовании асцитической жидкости в ней обнаруживается эозинофилия, что делает диагноз эозинофильной гранулемы весьма вероятным [Bogomoletz W., 1976]. У больных с преимущественным поражением слизистой оболочки желудка наблюдаются кровотечения и анемия, при поражении мышечного слоя — стеноз привратника, а при поражении серозного покрова — асцит и перитонеальные симптомы.
При рентгенологическом исследовании в большинстве случаев локализованной формы заболевания в антральном отделе обнаруживается дефект наполнения с четкими контурами. Иногда узел становится подвижным и выпадает в двенадцатиперстную кишку вместе со слизистой желудка. В редких случаях эозинофильная гранулема сочетается с язвой или раком желудка, но сама никогда не озлокачествляется. При инфильтративной форме в месте поражения отмечаются ригидность стенки желудка и замедление перистальтики. От рака ее отличает в таких случаях частый переход процесса на двенадцатиперстную кишку, который быстро исчезает при лечении [Кичерман А. П., Салита X. М., 1976]. Фиброгастроскопия с биопсией позволяет точно поставить диагноз только при захвате щипцами подслизистого слоя с тканью гранулемы. Пробное гормональное лечение, после которого изменяется в благоприятную сторону рентгенологическая и гастроскопическая картина, а также снижается эозинофилия, окончательно решает вопрос диагностики.
Если диагноз эозинофильной гранулемы желудка ясен, то проводится консервативное лечение с включением препаратов железа, диеты, стероидных гормонов, иногда антибиотиков. При неясном диагнозе и наличии осложнений в виде кровотечения и сужения привратника больных следует оперировать, используя срочную биопсию. При ограниченной гранулеме можно ограничиться удалением образования [Быков В. С, 1964- Weinstock J., 1980]. При диффузном процессе и наличии сужения привратника производится резекция желудка.
Прогноз при эозинофильной гранулеме желудка обычно благоприятный, но известны случаи смерти при одновременном существовании тяжелых форм аллергических системных заболеваний. Рецидивы заболевания иногда наблюдаются при диффузной форме гранулемы. Рецидивов заболевания после хирургического лечения ограниченных форм эозинофильной гранулемы не наблюдается [Rieu D. et al., 1979]. В некоторых случаях даже при клиническом выздоровлении в течение длительного времени в крови и слизистой оболочке желудка обнаруживается эозинофилия.
