Первичный гипертрофический стеноз привратника у взрослых - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Долгое время первичный гипертрофический стеноз привратника у взрослых считался казуистикой в хирургии, и до настоящего времени частоту его установить трудно. Ю. А. Мейгал (1977) за 12 лет смог наблюдать гипертрофию привратника у 72 взрослых больных, чего не удалось сделать всем отечественным авторам.
Этиология заболевания до настоящего времени недостаточно ясна. В качестве возможной причины называют длительный спазм привратника. Однако трудно признать, что такое часто встречающееся состояние привратника может явиться причиной столь редкого заболевания. Нервно-мышечная дискоординация, связанная с изменениями в межмышечном (нервном) сплетении при хроническом гастрите, также выдвигается как этиологический фактор. В связи с этим некоторые авторы считают, что термин «ахалазия привратника» лучше всего отражает существо изменений в органе и свидетельствует о снижении сократительной способности сфинктера привратника [Lenz H., 1968]. Есть все основания предполагать, что гипертрофия сфинктера привратника у взрослых представляет собой особую форму детского пилоростеноза. М. Woo-Ming (1961) сообщил о гипертрофии сфинктера привратника у сыновей, отцы которых страдали таким же заболеванием. Такая точка зрения поддерживается и другими сообщениями о больных, которые с детства страдали пилоростенозом, а позднее у них была обнаружена гипертрофия сфинктера привратника. Все это наложило отпечаток на название болезни- идиопатическая гипертрофия привратника у взрослых, гипертрофический пилоростеноз у взрослых, доброкачественная гипертрофия привратника у взрослых и т. д. [Bateson Е. et al., 1969]. Все авторы единодушно отмечают, что это заболевание во много раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин [Seaman W., 1963]. Наиболее часто заболевание проявляется в возрасте 31—60 лет.
Существует несколько классификаций гипертрофии привратника у взрослых, но наиболее удачной из них признается классификация S. Skorina и соавт. (1959), которые различают первичную и вторичную гипертрофию привратника. Первичную гипертрофию подразделяют на очаговую, диффузную формы с наличием заболевания в проксимальной части желудка и диффузную форму без поражения желудка. Вторичная гипертрофия привратника связана обычно с наличием препятствия в дистальной части желудка.
Первичный гипертрофический стеноз привратника у взрослых часто сочетается с другими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, W. Seaman (1963) при исследовании резецированных желудков у 81 больного с первичным гипертрофическим привратником обнаружил язву двенадцатиперстной кишки у 2 больных, язву желудка—у 18, и еще у 2 — имелись рентгенологические признаки этого заболевания, у 15 больных установлен хронический гастрит. Приведенные данные свидетельствуют о трудностях распознавания истинного первичного гипертрофического стеноза привратника у взрослых.
Клиническая картина заболевания не имеет характерных признаков и протекает большей частью как неспецифическая пилорическая непроходимость. Исследования желудочной секреции дают разнообразные цифры кислотности, часто наблюдаются запоры и похудание [Mosavy S., Hagighi J., 1975]. Если желудок резко не увеличен, то простой осмотр не дает положительных результатов в противоположность детскому пилоростенозу, при котором обычно прощупывается уплотнение в проекции выходного отдела желудка с видимой перистальтикой [Мейгал Ю. А., 1977]. Считается, что у взрослых симптоматика первичного стеноза привратника больше обусловлена сопутствующими заболеваниями, чем мышечной гипертрофией сфинктера. Е. Texter и соавт. (1959) сообщили о 55 больных с первичной пилорической гипертрофией и сопутствующей язвой желудка, у которых клиническая картина заболевания была типичной для язвенной болезни.
Так называемая очаговая гипертрофия привратника может не давать никакой симптоматики, хотя в отдельных случаях наблюдается клиника непроходимости выходного отдела желудка. Гипертрофия при этой форме заболевания локализуется в привратнике или антральной части желудка, иногда в обоих сегментах одновременно, но всегда на малой кривизне.
Анатомическая основа этого заболевания стала понятна благодаря тонким исследованиям Forgersen (цит. по W. Seaman, 1963), согласно которым пилорический сфинктер состоит из двух петель циркулярного мышечного слоя. Дистальная петля отделяет канал привратника от двенадцатиперстной кишки, в то время как проксимальная петля, охватывая по диагонали канал привратника, формирует промежуточный сфинктер. На большой кривизне обе петли идут в составе остальных мышц, а на малой — они конвергируют, образуя мышечный выступ. Очаговая гипертрофия привратника как раз и соответствует этому анатомическому образованию. До сих пор не ясно, представляет ли очаговая форма заболевания раннюю стадию диффузной гипертрофии или является самостоятельной патологией. S. Skorina и соавт. (1959) считают, что очаговая гипертрофия в некоторых случаях может прогрессировать до более обширной формы.
Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике со стенозирующей карциномой пилорической области. Следует иметь в виду также некоторые редкие заболевания желудка: туберкулез, эозинофильную гранулему, болезнь Крона и др. Наиболее постоянным рентгенологическим признаком первичного стеноза привратника у взрослых считаются удлинение и сужение его канала с воронкообразным расширением в проксимальном отделе. Нормальная длина канала привратника во время фазы его наибольшего расслабления равна 0,5 см, достигая иногда 1 см. Во время сокращения пилорической мышцы канал становится удлиненным. При мышечной гипертрофии длина его достигает 1,5—4 см и более. Симметричность канала зависит от состояния гипертрофированных мышц. Он располагается ближе к малой кривизне, сохраняет эластичность, изменяет форму и калибр, что отличает его от ригидного ракового сужения привратника. Слизистая оболочка в суженном канале прослеживается в виде узких, тонких и удлиненных складок. Характерным рентгенологическим признаком считается небольшая треугольная расщелина в средней части удлиненного канала, которая чаще обнаруживается на его большой кривизне. W. Seaman (1963) считает, что эта щель разделяет пилорическую и антральную мускулатуру. Ее можно принять за язвенную нишу, если не знать, что последняя характеризуется своим постоянством, а ниша-расщелина — проявление преходящее и наблюдается редко. Замечено, что гипертрофированный сфинктер привратника деформирует основание луковицы двенадцатиперстной кишки, придавая ей форму зонтика или шляпки гриба. Этот признак многими авторами считается постоянным и патогномоничным.
Однако такую рентгенологическую картину следует дифференцировать от транспилорического выпадения слизистой желудка в двенадцатиперстную кишку. Подобную картину можно получить и у здоровых людей при чрезмерной компрессии привратника [MacDonald J., 1973].
Следует отметить, что, несмотря на расширение желудка и застой в нем, в большинстве случаев первичного стеноза привратника у взрослых время опорожнения желудка бывает в пределах нормы или незначительно замедляется. Во всяком случае, задержка контрастной массы в желудке значительно короче, чем при язвенных и опухолевых стенозах привратника. Авторы, имеющие наибольшее число наблюдений первичного гипертрофического стеноза привратника, пришли к заключению, что рентгенологическая диагностика этого заболевания несовершенна. К сожалению, и фиброгастроскопия при этом оказалась менее эффективной, чем при других заболеваниях желудка [Mayeri S., Farrakhi A., 1978]. По-видимому, наиболее надежной методикой диагностики является гистологическое исследование тканей, расположенных под слизистой оболочкой [Asaki S. et al., 1979]. В сомнительных случаях показана диагностическая лапаротомия. Многие авторы считают, что и при ясном диагнозе пилорической гипертрофии показана операция, так как без нее невозможно надежно исключить рак, лейомиому и некоторые другие заболевания, требующие хирургического лечения [Markgaf E. et al., 1970]. Во время операции гипертрофированная пилорическая часть имеет более бледную по сравнению с серозной оболочкой двенадцатиперстной кишки окраску и как бы «резиновую» консистенцию. Края пилорической мышцы круто обрываются у двенадцатиперстной кишки и постепенно сглаживаются по направлению к антральному отделу желудка. Гипертрофия охватывает либо всю окружность канала привратника (диффузная форма), либо ее отдельные сегменты (очаговая форма). Замечено, что при первичной гипертрофии утолщение циркулярной мускулатуры распространяется только до продольного слоя, в то время как при вторичной — оно захватывает и продольный слой. Нормальная толщина привратника составляет не более 5 мм, а при первичном стенозе привратника она достигает 9—15 мм [Seaman W., 1963].
При гистологическом исследовании обнаруживаются гипертрофия и гиперплазия циркулярных мышечных волокон и в меньшей степени — гипертрофия продольных волокон без воспалительных изменений и фиброза. S. Skorina и соавт. (1959) считают, что фиброзная ткань в таких случаях указывает на предшествующий воспалительный процесс.
Легкие формы первичного гипертрофического стеноза привратника у взрослых не требуют хирургического лечения. При резко выраженных формах заболевания показано хирургическое лечение, которое в отличие от врожденного пилоростеноза у детей не может быть стандартным. При тяжелом состоянии больного вследствие истощения производится гастроеюностомия. Однако при этом вмешательстве невозможно получить биопсийный материал, и диагноз остается в ряде случаев неясным. По данным Н. Hakhamini и С. Cogbill (1968), из 156 больных, которые подверглись гастроеюностомии, только 11 чувствуют себя здоровыми. В настоящее время эта операция применяется редко. Наиболее эффективной операцией при этом заболевании считается пилоропластика по Гейнеке — Микуличу. Однако трудности наложения швов на гипертрофированный привратник являются отрицательной стороной данного вмешательства. В отдельных случаях может быть применена пилоромиотомия. Являясь эффективным вмешательством у детей, такая операция у взрослых лишает возможности осмотреть слизистую желудка и предрасполагает к образованию дивертикула из-за значительного дефекта пилорической мышцы. В настоящее время лучшим способом хирургического лечения первичного гипертрофического стеноза привратника у взрослых считается антрумэктомия. В случаях наличия сопутствующей язвы желудка производится резекция желудка, а при сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки возможно выполнение ваготомии с антрумэктомией.