Пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в желчные протоки - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Среди осложнений язвы двенадцатиперстной кишки и желудка редким, но трудным для хирургического лечения состоянием считается пенетрация язвы в желчные протоки. При этом в одних случаях за счет воспалительного инфильтрата в области язвы развивается механическая желтуха, а в других — язва перфорирует в желчный проток, и в результате этого образуется внутренний билиодигестивный, чаще всего холедоходуоденальный свищ [Нечай А. И. и др., 1975- Нечай А. И., Курыгин А. А., 1982]. Некоторые авторы вполне обоснованно считают, что такие свищи следует называть не билиодигестивными, а энтеробилиарными, подчеркивая тем самым образование свища со стороны двенадцатиперстной кишки [Нидерле Б. и др., 1982].
Мы располагаем 18 наблюдениями, из которых у 7 больных на почве перфорации язвы двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток сформировался энтеробилиарный свищ, а у 11 — развилась механическая желтуха вследствие сдавления холедоха воспалительным язвенным инфильтратом.
В диагностике язвенных осложнений со стороны желчной системы большое значение имеют анамнестические данные и клиническая картина заболевания. По характеру клинического проявления заболевания этих больных можно разделить на три группы. У одних больных (6) заболевание протекает как язва двенадцатиперстной кишки, у других (8) — имеются симптомы поражения желчной системы без признаков язвенной болезни, наконец, у третьей группы (4) имеются признаки как язвенной болезни, так и поражения желчных путей.
Как уже указывалось, анамнез в таких случаях во многом помогает поставить правильный диагноз или по крайней мере заставляет подумать о пенетрации язвы в желчную систему. Так, из 6 больных, у которых заболевание протекало типично дли язвы, у 2 при подробном расспросе отмечалась иррадиация болей в лопатку и надключичную область справа, что в известной мере может навести на мысль о пенетрации язвы в желчную систему. Среди больных (8) с типичной печеночной коликой и рецидивирующей механической желтухой без четких клинических проявлений язвенной болезни у 3 приступы носили строго сезонный характер, возникая весной и осенью. Несомненную пользу в диагностике осложнений язвы двенадцатиперстной кишки со стороны желчной системы приносит исследование желудочной секреции. При язве двенадцатиперстной кишки, как правило, обнаруживается высокий уровень свободной соляной кислоты, тогда как для желчнокаменной болезни более характерно анацидное состояние. Если при подозрении на билиарные осложнения язвенной болезни у больного обычными методами исследования обнаруживается ахлоргидрия, то необходимо исследовать ночную желудочную секрецию. У больного язвой двенадцатиперстной кишки почти во всех случаях определяется высокое содержание свободной соляной кислоты в ночных порциях желудочного сока [Курыгин А. А., 1977- Курыгин А. А., Тимаков В. А., 1973].
Наибольшее значение в диагностике осложнений со стороны желчной системы при язвенной болезни приобретает рентгенологическое исследование. Достаточно сказать, что у 17 наших, больных при рентгенологическом исследовании обнаружена, язва двенадцатиперстной кишки и у 1 больного были косвенные признаки этого заболевания. Кроме того, из 7 больных с холедоходуоденальным свищом у 6 на обзорном снимке верхней части живота в желчных протоках обнаруживался газ (рис. 16), а у 3 из этих 6 больных при рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью желчные протоки заполнялись контрастной массой со стороны луковицы двенадцатиперстной кишки (рис. 17). Некоторые больные подвергались фибродуоденоскопии, и у одного из них в центре язвенного кратера было видно свищевое отверстие, через которое в просвет кишки поступала желчь.
Значительные диагностические трудности приходится испытывать в тех случаях, когда больной поступает в состоянии желтухи, вызванной сдавлением внепеченочных желчных протоков язвенным воспалительным инфильтратом. В хорошо оснащенных лечебных учреждениях в такой ситуации применяются ультразвуковая диагностика и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Наличие язвы в двенадцатиперстной кишке, отсутствие конкрементов в желчных протоках и желчном пузыре, а также возникновение желтухи в период обострения язвенной болезни должны заставить подумать о пенетрации язвы в желчные протоки.

Рис. 17. Рентгенограмма желчных протоков, заполненных бариевой взвесью через холедоходуоденальный свищ  исследовании двенадцатиперстной кишки.
Рис. 16. Обзорная рентгенограмма верхней части живота больного с холедоходуоденальным свищом на почве язвы двенадцатиперстной кишки.
В желчных протоках виден газ.

Правда, при этом следует иметь в виду, что в 3—5 % язва двенадцатиперстной кишки сочетается с желчнокаменной болезнью и наряду с наличием язвы механическая желтуха может быть обусловлена закупоркой общего желчного протока камнем. Именно поэтому дифференциальная диагностика должна быть продолжена во время хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение язвенных осложнений со стороны желчной системы пока остается вопросом сложным и до конца не решенным. Известно, что во время оперативного вмешательства по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в желчные протоки, хирург сталкивается со сложными атипичными анатомическими отношениями органов билиодуоденальной зоны. Не случаен тот факт, что повреждения желчных и панкреатических протоков в такой ситуации особенно часты. Изучая этот вопрос, мы в свое время [Нечай А. И., Курыгин А. А., 1982] подняли материалы архива факультетской хирургической клиники им. С. П. Федорова и выяснили, что из 12 больных, оперированных 30 лет назад, у которых в язвенный процесс были вовлечены желчные протоки и которым в этих условиях была произведена резекция желудка, в 5 случаях был поврежден общий желчный проток. Во избежание таких осложнений некоторые хирурги производят резекцию желудка для выключения или гастроеюностомию. Обе эти операции в настоящее время нельзя считать наилучшим выходом из положения, так как и после гастроеюностомии, и после резекции желудка для выключения, когда по -каким-то причинам слизистая оболочка антрального отдела желудка у двенадцатиперстной кишки не удаляется, сохраняется продукция свободной соляной кислоты и развиваются пептические язвы [Матросова Е. М. и др., 1974- G. Hodgkin et al., 1970].
С введением в клиническую практику ваготомии проблема хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в желчные протоки, в значительной степени решена. Все наши 18 больных с язвой двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в желчные протоки, подверглись ваготомии в сочетании с дренирующими вмешательствами на желудке. В 16 случаях была выполнена стволовая ваготомия, в 1 — селективная и еще в 1 — селективная проксимальная ваготомия. Выбор дренирующей операции имеет особое значение, и определяется он особенностями пенетрации язвы в желчные протоки, величиной воспалительного инфильтрата в этой области и проходимостью двенадцатиперстной кишки. Чем больше воспалительный инфильтрат и, следовательно, чем сложнее анатомические отношения органов, тем чаще мы пользовались пилоропластикой по Финнею, а в отдельных случаях накладывали гастроеюноанастомоз. Эти дренирующие операции особенно выгодны при сочетании пенетрирующей язвы в желчные протоки с резко выраженным рубцовым стенозом двенадцатиперстной кишки. Дренирующая операция в таких случаях выполняется вне зоны воспалительного инфильтрата, и, как правило, отпадает необходимость в разобщении связанных между собой язвой и воспалительным инфильтратом органов. Таким образом, хирургическое вмешательство упрощается и становится безопасным.
При небольших воспалительных инфильтратах и хорошей проходимости двенадцатиперстной кишки наиболее выгодной дренирующей операцией следует считать пилоропластику по Гейнеке — Микуличу.
Более важным вопросом при хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в желчные протоки, является тактика хирурга по отношению к пораженным желчным протокам, а она может быть различной. В тех случаях, когда желчь свободно поступает в двенадцатиперстную кишку и отсутствуют приступы холангита, хирургическое вмешательство ограничивается ваготомией и дренирующей желудок операцией без вмешательства на желчных протоках. Такая операция была выполнена у 12 наших больных, в том числе у 3 с холедоходуоденальным свищом. Приводим одно из этих наблюдений.
Больной 20 лет, поступил с жалобами на голодные и ночные боли в подложечной области, иррадиирующие в правую лопатку, рвоту Болен 2 года. Год назад перенес желудочно-кишечное кровотечение.
Объективно — пониженного питания, при сотрясении брюшной стенки слышен шум плеска в эпигастральной области. При рентгенологическом исследовании обнаружено значительное расширение желудка, наличие язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром 1 см. На обзорных снимках заметен газ в желчных протоках. При фибродуоденоскопии в центре язвенного кратера видно свищевое отверстие, из которого вытекает желчь. При исследовании желудочного сока обнаружено гиперацидное состояние. С диагнозом язва двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом двенадцатиперстной кишки и перфорацией язвы в общий желчный проток с образованием холедоходуоденального свища больной оперирован (02.08.82 г.). Во время операции обнаружена залуковичная язва двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в печеночно-дуоденальную связку с большим воспалительным инфильтратом вокруг. Операционная холангиограмма, выполненная путем пункции общего желчного протока, показала свободное прохождение контрастного вещества через папиллу. Увидеть свищ при этом исследовании не удалось. Произведена селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Финнею При дуоденотомии в залуковичном отделе двенадцатиперстной кишки видна язва диаметром 1 см, с глубоким кратером, в центре которого видно свищевое отверстие, и из него поступает желчь. Благополучное послеоперационное течение. При исследовании желудочного сока через 3 нед после операции установлена ахлоргидрия с поздней положительной инсулиновой пробой. На письменный запрос через 2 года после вмешательства пациент ответил, что считает себя здоровым.
У тех больных, у которых имеется вторичная воспалительная стриктура желчного протока, ваготомия с дренирующей операцией дополняется холедоходуоденостомией (2 больных), холедохоеюностомией (1) или бужированием и наружным дренированием общего желчного протока (1). У этой последней больной была выполнена еще холецистэктомия в связи с наличием камней в желчном пузыре.
У одного из наших больных пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток с образованием холедоходуоденального свища сочеталась с эмпиемой желчного пузыря, по поводу чего ему, наряду с ваготомией и дренирующей операцией на желудке, была выполнена также холецистэктомия.
Наконец, еще у одного больного селективная ваготомия с пилоропластикой по Финнею сочеталась с иссечением избыточной культи пузырного протока, которая была оставлена 8 лет назад при холецистэктомии по поводу острого флегмонозного холецистита.
При наличии холедоходуоденального свища язвенного происхождения хирургическая тактика в отношении его неодинакова. Если свищевое отверстие достаточно широкое, желчь свободно проходит в двенадцатиперстную кишку через него и естественным путем и у больного отсутствуют признаки холангита, то в этих случаях нет необходимости в разобщении кишки и протока. Однако если у больного периодически возникают приступы холангита, то свищ приходится устранять или накладывать холедоходуоденоанастомоз.
Несмотря на большую сложность разбираемой патологии, все наши больные перенесли операцию.
О 7 больных, оперированных по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной холедоходуоденальным свищом, можно сказать следующее. У одного больного после операции прошло 17 лет, он здоров, работает, при исследовании желудочного сока установлена ахлоргидрия- у другого прошло 16 лет, язва зажила, жалоб со стороны желчной системы нет, при исследовании желудочного сока инсулиновая проба отрицательная, уровень свободной соляной кислоты не превышает 20 титр, ед., периодически беспокоит умеренная диарея- третья больная после операции живет 14          лет, пенсионерка, жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта и желчной системы не предъявляет- четвертый больной после операции наблюдается 7 лет, жалоб не предъявляет, язва зажила, при исследовании желудочного сока инсулиновая проба положительная- у пятого больного после операции прошло 2 года, жалоб нет, установлена ахлоргидрия с поздней положительной инсулиновой пробой- шестой больной после операции прожил 8 лет, у него не было признаков язвы двенадцатиперстной кишки и патологии со стороны желчной системы, но он умер от инсулиномы. Наконец, седьмой больной прожил после операции 4 года, язва зажила, не было данных за заболевание желчной системы, при исследовании желудочного сока установлена ахлоргидрия- он умер от асфиксии в состоянии алкогольного опьянения.
Такие же благоприятные отдаленные результаты получены у 10 больных, оперированных по поводу пенетрирующей в желчные протоки язвы двенадцатиперстной кишки, явившейся причиной нарушения оттока желчи. Одна больная, у которой ваготомия и пилоропластика по Финнею сочетались с холецистэктомией и бужированием общего желчного протока, умерла через 4 мес после операции от печеночной недостаточности, развившейся на почве рецидива механической желтухи.
Таким образом, наши материалы свидетельствуют о том, что ваготомия с дренирующими желудок операциями является эффективным методом лечения язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в желчные протоки. Отношение к ваготомии как методу лечения может быть неодинаковым, но если речь идет о резекции желудка, технически трудной и опасной из-за больших воспалительных изменений, как это нередко бывает при пенетрации язвы в желчные протоки, то в этих случаях операцией выбора является ваготомия. Результаты нашего исследования подтверждают такой вывод.