Дивертикулы двенадцатиперстной кишки - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Видео: Оценка моторики пищевода
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки, как и таковые желудка, принято делить на врожденные и приобретенные, истинные и ложные, пульсионные и тракционные. Считают, что дивертикулы луковицы двенадцатиперстной кишки могут образоваться на месте зарубцевавшейся язвы и в местах вхождения кровеносных сосудов в стенку кишки. Именно поэтому чаще встречаются ложные дивертикулы, а не истинные.
При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта дивертикулы двенадцатиперстной кишки диагностируются в 0,2—7 % случаев [Grasso N., 1978], тогда как на аутопсии их обнаруживают в 15—22 % всех вскрытий [Земляной А. Г., 1970- Sicard J.L. et al., 1974]. Размеры дивертикулов могут колебаться от величины горошины до 10—15 см- с возрастом отмечено увеличение числа их и размеров. Самые большие из них наблюдаются у больных в возрасте от 71 года до 80 лет.
Около 97 % дивертикулов располагаются на стенке двенадцатиперстной кишки, обращенной в сторону головки поджелудочной железы, и лишь в 2—4 % — на других стенках кишки. По частоте локализации дивертикулов первое место занимает нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (65%), второе — нижняя горизонтальная часть (18,4 %), и в 7,5 % они образуются в верхней горизонтальной части [Земляной А. Г., 1970]. В луковице двенадцатиперстной кишки дивертикулы встречаются не более чем в 1,5—2 %. Часто они бывают множественными [Grasso N., 1978]. Особое клиническое значение имеют дивертикулы, располагающиеся в области большого дуоденального сосочка, главным образом в периампулярной зоне. Эти дивертикулы бывают небольших размеров и рентгенологически с трудом отличаются от функциональных изменений в двенадцатиперстной кишке. Околососковые дивертикулы могут располагаться впереди и позади головки поджелудочной железы, а также могут внедряться в нее. В 1,5—2 % случаев общий желчный проток впадает в полость дивертикула [Мышкин К. И., Скопец М. Д., 1977].
Клиническое значение дивертикулов двенадцатиперстной кишки оценивается по-разному. Некоторые авторы считают, что они редко имеют самостоятельную симптоматику, и даже при ясной, казалось бы, клинической картине рекомендуют искать другую причину страдания больного. По данным многих авторов, у 14—80 % больных дуоденальные дивертикулы сочетаются с другими заболеваниями органов брюшной полости. Однако нередко они являются основной причиной страдания и приводят к ряду осложнений в виде дивертикулита, кровотечений, перфораций, вовлекая в патологический процесс соседние органы. Доминирующее заболевание в каждом отдельном случае определить бывает очень трудно. А. Г. Земляной (1970) выделяет три варианта течения заболевания: 1) состояние больного определяется другим заболеванием, а дивертикул в данный момент не имеет значения- 2) дивертикул и его осложнения являются основной причиной страдания больного, в то время как сопутствующее заболевание не играет существенной роли- 3) состояние больного определяется в равной степени дивертикулом и сопутствующими заболеваниями. При последнем варианте, когда имеется сочетание дивертикулита с холециститом, панкреатитом или воспалением брюшины, дивертикулит может быть не только сопутствующим заболеванием, но и причиной их возникновения.
Острый дивертикулит проявляется бурной клинической картиной, резкими болями, высокой температурой с ознобами, иногда перфорацией, развитием перитонита и ограниченных гнойников. При хроническом дивертикулите клинические проявления зависят от локализации дивертикула, стадии заболевания и степени вовлечения в патологический процесс соседних органов.
При локализации боли в подложечной области, особенно если она связана с приемом пищи, часто подозревается язвенная болезнь или гастрит. Боли при дивертикулите не носят сезонного характера, плохо поддаются противоязвенному лечению, а при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях не обнаруживаются типичные для язвы изменения. Стулу больных с дивертикулами двенадцатиперстной кишки отличается гнилостным запахом вследствие распада в них пищевых- остатков.
Иногда в клинической картине дивертикулита преобладают боли и рвота. Это бывает при локализации дивертикула в нижней трети нисходящей части и нижней горизонтальной порции двенадцатиперстной кишки в результате отека и спазма кишки. В таких случаях заболевание протекает как высокая кишечная непроходимость.
Дивертикулы могут осложниться массивным кровотечением или стать причиной «необъяснимой» хронической рецидивирующей анемии. По данным А. Г. Земляного (1970), такое осложнение возникает в 1 % случаев, в то время как другие авторы приводят более высокие цифры [Ваггепа P. et al., 1974]. Кровотечение из дивертикула может сочетаться с таковыми на почве язв. Неизвестные ранее кровоточащие дивертикулы обнаруживаются нередко во время операции по поводу предполагаемого язвенного кровотечения. В настоящее время распознавание кровотечения из дивертикула упрощается благодаря применению эндоскопических методов исследования.
Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость встречается редко. При перфорации дивертикула задней стенки двенадцатиперстной кишки источник перитонита установить труднее. Такая перфорация иногда проявляется забрюшинной флегмоной. В поздней стадии заболевания на боковых рентгеновских снимках видно скопление газа в забрюшинной пространстве, а во время операции обнаруживаются отек, скопление желчи и гноя в забрюшинной клетчатке. Описаны наблюдения перфорации дивертикула в желчные протоки, брюшную аорту [Ефремов А. В., 1963], в поджелудочную железу [Кутузов И. М., 1974].
Диагноз дивертикула двенадцатиперстной кишки обычно устанавливается рентгенологами. При первичном исследовании без применения специальных методик дивертикул обнаруживается не более чем у 13 больных. В. М. Лещенко и соавт. (1975) из 168 больных только у 15,5% установили правильный диагноз при первом обследовании. Рентгенологически дивертикулы выглядят как парадуоденальные тени, связанные с просветом кишки перешейком. Контуры стенок тела и перешейка дивертикула четкие, ровные, нередко видны складки слизистой оболочки, переходящие из двенадцатиперстной кишки в дивертикул, редко можно видеть перистальтику последнего. В некоторых случаях в вертикальном положении больного тень дивертикула представляется трехслойной — бариевая взвесь, жидкость и газ. При длительном воспалении его стенки становятся ригидными, а форма — неправильной. К прямым рентгенологическим признакам дивертикулита относят наличие небольшого уровня с газовым пузырьком у края двенадцатиперстной кишки, длительную задержку контрастной массы в дивертикуле, отек слизистой оболочки и наличие язвы в нем, отсутствие сокращения его стенки, неровность контуров и ограничение подвижности. Косвенным признаком считается длительный спазм двенадцатиперстной кишки.
В настоящее время для обнаружения дивертикула двенадцатиперстной кишки используются внутривенная холангиография, ретроградное контрастирование желчных протоков через фибродуоденоскоп, фибродуоденоскопия, ультразвуковая диагностика и компьютерная томография.
Существуют еще так называемые интралюминальные (внутрипросветные) дивертикулы двенадцатиперстной кишки врожденного происхождения, но обнаруживаемые впервые у взрослых людей [Hollender L. et al., 1974]. Особенностью является наличие карманоподобного образования, свешивающегося в просвет нисходящей части кишки и не выходящего за ее пределы. Неполное заполнение такого дивертикула может симулировать полип на ножке или дефект наполнения другой опухолевой природы. На фоне перистальтирующей кишки он остается неподвижным мешком. Правильный диагноз ставится редко.
В. П Петров (1974) сообщил о больном, который оперирован по поводу желчнокаменной болезни, а на операции желчный пузырь оказался неизмененным. Впоследствии при рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии обнаружен внутрипросветный дивертикул размером 10X4 см на границе нисходящей и нижней горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки- во время повторной операции о последней прощупывалось подвижное образование тестоватой консистенции. Произведена дуоденотомия, обнаружен дивертикул длиной 10 см и шириной 4 см, дно которого свободно свисает в просвет кишки, а устье мешка своей полуокружностью прикреплено к задне-наружной стенке двенадцатиперстной кишки. Стенки дивертикула тонкие, покрыты слизистой с наружной и внутренней стороны, у входа в дивертикул расположен большой дуоденальный сосочек. Общий желчный проток расширен до 3 см. Дивертикул иссечен, при гистологическом исследовании установлено наличие двух слоев слизистой оболочки. Аналогичное наблюдение приводят П В. Власов и соавт. (1979).
В вопросе выбора метода лечения дивертикулов, двенадцатиперстной кишки много нерешенного и противоречивого. Некоторые авторы почти всех больных лечат терапевтическими методами [Cuartero A., Garcia F., 1973], другие — оперируют таких больных, но крайне редко. Отдельные хирурги [Мышкин К. И., Скопец М. Д., 1977] считают, что длительное консервативное лечение дуоденальных дивертикулов приводит к необратимым заболеваниям желчной системы и поджелудочной железы, и поэтому рекомендуют таких больных оперировать, не дожидаясь развития осложнений. А. Г. Земляной (1970) приводит данные, показывающие, что успех от консервативного лечения достигается только при наличии широкой ножки дивертикула. Так, из 117 больных, у которых дивертикулы имели широкую ножку, он оперировал лишь 13 человек, а из 78 больных, у которых дивертикулы имели узкую ножку, операции подверглись 62.
Консервативная терапия больных с дивертикулами двенадцатиперстной кишки включает щадящую диету, покой, промывание кишки теплой минеральной водой и дренажное положение. При воспалении назначаются антибиотики, физиотерапевтические процедуры, при ахлоргидрии — желудочный сок, а при гиперсекреции — антациды.
Крайность точек зрения в лечении дивертикулов неприемлема. Трудно поверить, что всех больных с дивертикулами двенадцатиперстной кишки можно вылечить консервативно, и вряд ли обоснованно показание к хирургическому лечению во всех случаях, независимо от характера патологических изменений в дивертикуле. Наиболее оптимальным следует признать мнение тех авторов, которые считают хирургическое лечение показанным при неэффективности консервативного лечения, частых рецидивах дивертикулита с упорным болевым синдромом, при наличии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, вовлечении в процесс желчевыводящих протоков и поджелудочной железы, а также при кровотечениях и перфорации дивертикула [Земляной А. Г., 1970].
Обнаружение дивертикула во время операции является одним из самых трудных и нередко очень травматичных моментов. В 10—30 % дивертикулы двенадцатиперстной кишки, установленные при рентгенологическом исследовании, не удается найти во время операции [Земляной А. Г., 1970]. Для лучшего обнаружения дивертикула пользуются раздуванием двенадцатиперстной кишки воздухом. Мы в своей практике применяем простой и достаточно надежный прием. После ревизии органов брюшной полости врач-эндоскопист с помощью фиброскопа находит дивертикул и вводит в него «клюв» инструмента, который со стороны брюшной полости четко пальпируется хирургом. После этого, если необходимо, производится мобилизация подковы двенадцатиперстной кишки и начинается выделение дивертикула- последний, если в его стенке отсутствует резкий воспалительный процесс, не «инфильтрирует» ткань поджелудочной железы, а оттесняет ее и как бы отграничивается от нее. Поэтому при точном знании локализации дивертикула с помощью гидравлической препаровки раствором новокаина удается довольно легко и без особого повреждения паренхимы железы выделить его. После этого он отсекается на уровне стенки кишки и на образовавшееся отверстие накладывается однорядный узловой шов тонкими лавсановыми нитями. % области швов подводится резиновая дренажная трубка, которая выводится наружу через отдельный прокол брюшной стенки в правом подреберье. При благополучном течении трубка удаляется на 7—8-й день после операции. Несостоятельность швов при этих условиях бывает редко, но если такое осложнение развивается, то дуоденальный свищ, как правило, закрывается самостоятельно. Дренажную трубку в таком случае следует сохранить до полного прекращения выделения кишечного содержимого и не извлекать ее одномоментно, а удалять постепенно, подтягивая по 2—3 см в день.
Иссечение дивертикула считается операцией выбора [Шалимов А. А., Полуван В. Н., 1975]. Инвагинация его в просвет кишки допустима в отдельных случаях при небольших размерах, без выраженных воспалительных изменений или невозможности иссечения из-за технических затруднений.
А. 3. Сенчилло-Явербаум (1970) предложила операцию трансдуоденального удаления дивертикула. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и продольной дуоденотомии дивертикул выворачивается в просвет кишки и. удаляется. Стенка кишки ушивается, ложе дивертикула, в головке поджелудочной железы тампонируется сальником на ножке.
При впадении общего желчного протока в дивертикул производится холедоходуоденостомия, отдельные авторы выполняют резекцию дивертикула с реимплантацией холедоха или холецистодуоденостомию.
Большие технические трудности представляет хирургическое лечение дивертикулов нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. В этих случаях мезентериальные сосуды затрудняют поиски дивертикула. А. А. Алексеенко (1970) рекомендует дивертикулы, расположенные справа от сосудистого пучка, удалять через желудочно-ободочную связку или со стороны корня брыжейки поперечной ободочной кишки. При расположении дивертикула слева от сосудов автор производит мобилизацию дистальной части двенадцатиперстной кишки путем пересечения связки Трейтца и рассечения пристеночной брюшины. Многие хирурги при локализации дивертикулов в труднодоступных местах во избежание риска склоняются к резекции желудка для выключения дивертикула [Мышкин К. И., Скопец М. Д., 1977]. А. Г. Земляной и В. Д. Вардосанидзе (1980) для выключения двенадцатиперстной кишки с дивертикулом пересекают ее ниже привратника на 2 см и культю зашивают обычным способом. Затем пересекают тощую кишку ниже связки Трейтца на 15—20 см, дистальный конец ее проводится впереди ободочной кишки и анастомозируется с желудком, а проксимальный конец анастомозируется с тонкой кишкой в виде У-образного анастомоза. Авторы считают, что в результате такой реконструкции выключается двенадцатиперстная кишка, но полностью сохраняются желудок и пилорический жом с их важными функциями. Следует отметить, что такую методику операции нельзя считать безупречной. Она применима лишь тогда, когда у больного имеется анацидное состояние и, таким образом, исключается развитие пептической язвы тощей кишки, подшитой к остатку луковицы двенадцатиперстной кишки у привратника. В случае активной желудочной секреции, а она при дивертикулах бывает повышенной более чем в 50 %, вероятность возникновения пептической язвы высока. К тому же в данном случае опасность развития, пептической язвы повышается из-за наличия У-образного анастомоза, исключающего ощелачивание кишечного соустья под привратником.
Хирургическое лечение дивертикулов двенадцатиперстной кишки сопряжено с опасностью развития осложнений. Наиболее частыми осложнениями являются послеоперационный некроз поджелудочной железы, массивное эррозионное кровотечение и перитонит. Для предупреждения осложнений рекомендуется введение антиферментных препаратов, спазмолитических и угнетающих функцию поджелудочной железы средств. Обеспечение раннего и полноценного питания в послеоперационном периоде достигается через тонкую трубку, проведенную в тощую кишку.
Особого внимания с этих позиций заслуживают больные, у которых дивертикул двенадцатиперстной кишки сочетается с язвой этого органа или желудка. Наиболее щадящим вмешательством, по нашему мнению, является иссечение дивертикула в сочетании с ваготомией при наличии дуоденальной язвы. Если дивертикул сочетается с язвой желудка, то при сохраненной продукции свободной соляной кислоты производятся иссечение язвы с обязательным срочным гистологическим исследованием ее и ваготомия. При низкой продукции соляной кислоты выполняется резекция желудка.
Объективная оценка отдаленных результатов хирургического лечения дивертикулов двенадцатиперстной кишки очень трудна, так как состояние больных после операции может определяться другими причинами, не имеющими прямого отношения к этой патологии. Иногда после операции остается симптоматика со стороны желчных путей и поджелудочной железы, возникшая ранее в результате дивертикулов или вне зависимости от них и оставшаяся после вмешательства. К. И. Мышкин и М. Д. Скопец (1977) из 22 прослеженных больных в отдаленные сроки после операции 19 признали практически здоровыми, у 3 — результаты операций неудовлетворительные, из них у 2 наступил рецидив дивертикула после иссечения и после инвагинации, и у 1 больного оставалась клиническая картина резко выраженного хронического панкреатита. J. Sebor и соавт. (1974) при контрольном обследовании 10 оперированных больных лишь 2 признали здоровыми, а 7 — продолжали страдать так же, как и до операции.
Все эти данные свидетельствуют о том, что результаты хирургического лечения дивертикулов двенадцатиперстной кишки пока еще нельзя признать хорошими, что, по-видимому, обусловлено наличием сопутствующих заболеваний. Показания к хирургическому лечению у этих больных следует ставить очень осторожно, исключив другие причины страдания.
