Дистопированная поджелудочная железа - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Дистопированная поджелудочная железа — порок развития, при котором отдельные участки железы располагаются изолированно от основного органа- она является результатом дизонтогенетической гетеротопии на ранних стадиях развития. Этот порок нередко сочетается с врожденными пороками других органов: прямой кишки, половых органов, сердца и др., [Каткий К. А. и др., 1978]. В литературе дистопированная, поджелудочная железа известна под различными названиями- аберрирующая, блуждающая, ложная, хористома, прогнома и др. [Каншин Н. Н. и др., 1975- De Bard J. et al., 1984].
По данным Н. Н. Каншина и соавт. (1975), этот порок встречается на аутопсии в 5—6% всех вскрытий. Дистопированная поджелудочная железа может локализоваться во многих органах, но среди всех локализаций в стенке двенадцатиперстной кишки она обнаружена у 27%, в стенке желудка — у 25% больных [Stahlschmidt M. et al., 1979). В желудке дополнительная поджелудочная железа чаще всего располагается в привратниковой части (58,2%), на малой кривизне — в 20,8%, на большой кривизне — в 12,5%, в кардии — в 8,5% наблюдений [Пономарев А. А., 1984]. При этом она может залегать в половине случаев в подслизистом слое, в 13 — в мышечном и субсерозном слоях и редко захватывает все слои желудка. При локализации в двенадцатиперстной кишке дополнительная поджелудочная железа может быть кольцевидной формы, в виде полукольца или полипа [Rose С. et al., 1980- Ибадов И. Ю., 1982].
Гетеротопия поджелудочной железы в стенку желудка может быть в виде одиночных или множественных узлов и иметь форму узловатую, полипозную, язвенную, кистозную и инфильтрирующую. По размерам «опухоли» бывают от нескольких миллиметров до 4—10 см. Узлы состоят из желтоватой плотной ткани, и во время операции их трудно отличить от рака. Слизистая желудка в этом месте имеет шагреневый вид.
Клинически присутствие дистопированной поджелудочной железы в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки может ничем себя не проявлять, но в ряде случаев наблюдаются схваткообразные боли в подложечной области, наступающие после приема пищи. Кроме этого, беспокоят тошнота, рвота, вздутие живота, больные худеют [Кольсунов А. А., Скачков В. И., 1979]. Такая клиническая картина не всегда объяснима, хотя некоторые авторы связывают ее с секреторной активностью дистопированного участка поджелудочной железы. При обследовании часто не находят каких-либо органических изменений в желудке, и больные длительное время лечатся по поводу функциональных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки. Слизистая оболочка над дополнительной поджелудочной железой часто не изменена, но иногда она изъязвляется в области устья выводного протока, что может сопровождаться массивным кровотечением [Шалимов С. А. и др., 1984], стенозом привратника.
В дополнительной поджелудочной железе могут развиваться такие же патологические процессы, как и в основном органе [Коршунов А. В., 1974- Усанов А. П., Туринский А. Д., 1982]. На развитие патологического процесса в дистопированной железе оказывают влияние глубина ее залегания в стенке органа и заброс кислого желудочного
содержимого в ее выводной проток [Панченко К. П. и др.,. 1979]. Некроз дополнительной железы может привести к перитониту. Описаны случаи кист в гетеротопии. X. X. Ценер и М. Я. Шаева (1980) наблюдали злокачественную гигантскую кисту массой до 7 кг. При локализации дистопированной поджелудочной железы вблизи большого дуоденального сосочка может развиться механическая желтуха. Г. А. Берлов и соавт. (1966) наблюдали 2 случая малигнизации гетеротопии, и в обоих наблюдениях рак исходил из выводных протоков.
Диагностика дистопированной поджелудочной железы в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки трудна, в 50 % ставится диагноз язвы или рака. Окончательный диагноз возможен только после гистологического исследования препарата [Rose С. et al., Л980]. Д. А. Кольсунов и В. И. Скачков (1979) сообщили о наблюдении, когда больной дважды оперирован по поводу перфоративной язвы и стеноза привратника и лишь после третьей по счету операции при исследовании макропрепарата обнаружена опухоль в области привратниковой части желудка, оказавшаяся дополнительной поджелудочной железой.
Ошибки диагностики встречаются чаще тогда, когда дистопированная железа не выступает в просвет органа. При типичной рентгенологической картине обнаруживается куполообразный дефект наполнения, напоминающий полип с ровными контурами. При небольших дефектах наполнения складки слизистой огибают его. Обнаружение в центре дефекта точечного или воронкообразного депо бария указывает на устье выводного протока дополнительной железы. При этом слизистая оболочка над дефектом наполнения бывает подвижной. Эти признаки являются важными в дифференциальной диагностике [Точилин В. И. и др., 1980]. На месте дефекта наполнения в антральном отделе иногда наблюдаются деформация и циркулярная инфильтрация, вялая перистальтика вплоть до непроходимости пилорического канала. При сокращении луковицы двенадцатиперстной кишки дефект наполнения, обусловленный дистопированной поджелудочной железой, исчезает. В качестве диагностического метода при данной патологии применяются сканирование с селенметионином и радиоактивным фосфором, а также трансиллюминация желудка.
С помощью фиброгастроскопии правильный диагноз устанавливается не более чем в 50 % случаев. Обычно обнаруживается полип на широком основании, выступающий в просвет желудка или кишки. Биопсия не всегда удается из-за того, что щипцами захватывается только нормальная слизистая оболочка [Куланбаев М, К., Шпиц А. Г., 1980]. Очень редко удается с помощью фиброскопа удалить дополнительную поджелудочную железу и подвергнуть ее гистологическому исследованию.
Гистологически добавочная железа представляет собой нормальную ткань основного органа. Иногда такая железа состоит из железистой ткани или только из белых отростчатых эпидермоцитов (островков Лангерганса). Атрофия экскреторной и инкреторной частей железы наблюдается в случаях отсутствия выводных протоков. Некоторые дольки состоят только из ацинусов, другие—из одних выводных протоков. Протоковая система дополнительной поджелудочной железы открывается одним или несколькими отверстиями на слизистой оболочке, а иногда выходное отверстие отсутствует. По строению эпителиальной части добавочной поджелудочной железы различают железистую, тубулярную и смешанную формы. Чаще всего встречаются дольковый и протоковый варианты дистопии [Берлин Л. Б. и др., 1975].
Радикальным лечением больных с эктопией поджелудочной железы считается ее хирургическое удаление, показанием к которому являются массивное кровотечение и сужение привратниковой части желудка и двенадцатиперстной кишки [Rose С. et al., 1980]. Приводим одно наше наблюдение.
Больной, 41 года, поступил с жалобами на слабость, головокружение, ощущение тяжести в эпигастральной области и рвоту. Болен 4 годя. Пользовался содой, за медицинской помощью не обращался. Ухудшение состояния наступило 3 мес назад, когда появились головокружение, рвоты, похудание. Мать и сестра страдают язвенной болезнью. Общее состояние удовлетворительное, пониженного питания. В области желудка определяется шум плеска. При рентгенологическом исследовании обнаружен больших размеров желудок, его антральный отдел резко сужен. После подготовки больной оперирован. На операции установлены резкое расширение желудка и сужение его привратниковой части. На передней стенке начального отдела двенадцатиперстной кишки обнаружено опухолевидное образование диаметром 3 см, дольчатого строения, похожее на ткань поджелудочной железы. Произведено удаление этого образования, в результате чего в стенке кишки образовался дефект. Произведена резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру. Послеоперационный период протекал без осложнений. При гистологическом исследовании препарата удаленная опухоль оказалась тканью поджелудочной железы обычного строения.
Известны случаи, когда дополнительная поджелудочная железа выполняет основную роль в гормональном балансе организма и удаление ее может привести к летальному исходу. Поэтому при удалении эктопированной поджелудочной железы необходимо убедиться в наличии основного органа. При отсутствии малигнизации можно ограничиться иссечением гетеротопии [Рои Denis P. et al., 1980- Consoli A. et al., 1982] или резекцией антрального отдела желудка- обширная резекция последнего производится при невозможности исключить опухоль, а также при наличии сопутствующей язвы желудка [Каншин Н. Н. и др., 1975- Кулемин В. В., Бойцов И. И., 1981].