Аневризма брюшной аорты - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Глава 4
ВНЕЖЕЛУДОЧНЫЕ ИСТОЧНИКИ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИИ
Для диагностики острых гастродуоденальных кровотечений и выяснения их причины, кроме традиционных методов, в настоящее время широкое применение нашли эзофагогастродуоденоскопия, радиоизотопная диагностика [Шапошников Ю. Г. и др., 1984- Riff E. et al., 1980], селективная ангиография [Сапожникова М. А. и др., 1980- Ваг A. et al., 1980] и другие методы. Несмотря на применение этих, казалось бы, совершенных методов исследования, источник кровотечения остается нередко неизвестным. Так, по данным В. В. Румянцева (1975), частота неустановленных источников гастродуоденальных кровотечений составляет 5,5 %- по сведениям О. С. Кочнева и соавт. (1978) —9 %. Более того, примерно в 5% острых гастродуоденальных кровотечений причину не удается установить даже на секции. Среди неустановленных источников кровотечения значительную часть составляют очень редкие внежелудочные источники гастродуоденальных кровотечений, такие как аневризма брюшной аорты, аневризмы ветвей чревной артерии, кисты поджелудочной железы и печени.

АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ

Первое сообщение о желудочно-кишечном кровотечении вследствие прорыва аневризмы брюшной аорты в пищеварительный тракт принадлежит Salmon (1843). К 1971 г. И. М. Белоусова обнаружила в мировой литературе уже 117 подобных наблюдений.
По данным М. Reiner и соавт. (1978), из 112 наблюдений аортодуоденальных свищей в 82 % они образовались у мужчин и в 18%—у женщин. Средний возраст больных составил 62 года.
В настоящее время эта патология достаточно известна хирургам. Об этом заболевании следует помнить у тех больных, у которых до операции или во время лапаротомии не выявляется других источников кровотечения. Образование аортодуоденального или аортожелудочного свища наблюдается как при первичном поражении стенки аорты (атеросклероз, сифилис, бактериальное поражение и др.), так и вследствие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Возникновение такого осложнения связывают с воспалением вокруг аневризмы и постоянной пульсацией аорты, что может нарушить кровоснабжение прилежащей части двенадцатиперстной кишки или желудка и вызвать их некроз и образование свища. Такую концепцию подкрепляют обнаружением гемосидерина в соединительной ткани между аневризмой и кишкой [Reiner M. et al., 1978]. По сводным данным И. М. Белоусовой (1973), из 97 больных свищ аорты с желудком наблюдался у 8, с двенадцатиперстной кишкой — у 75 и с тонкой кишкой — у 11 больных.
Из 75 больных с аортодуоденальным свищом у 2 просвет аорты сообщался с верхним горизонтальным отделом двенадцатиперстной кишки, у 6 — с нисходящим отделом, у 51 — с нижней горизонтальной частью, у 5 —в области связки Трейтца, и у 11 точная локализация свища не указана.
Острое кровотечение может быть первым проявлением аневризмы брюшной аорты, в большинстве же случаев кровотечению предшествуют слабость, тошнота, рвота, длительные боли в эпигастральной области или слева от пупка с иррадиацией в спину, паховую область и нижнюю конечность. Как правило, возникновение болей не зависит от приема пищи. Иногда первыми признаками аневризмы брюшной аорты бывают явления кишечной непроходимости, вслед за которой возникает желудочно-кишечное кровотечение. Нередко такие кровотечения повторяются на протяжении нескольких дней или даже недель вследствие периодического тромбирования свища, в других случаях они бывают массивными. В ряде случаев распознавание аортодигестивного свища затрудняется наличием сопутствующих дивертикулов желудка и двенадцатиперстной кишки, язв и других заболеваний, которые отвлекают внимание хирурга от основной причины кровотечения.
При обследовании таких больных в эпигастральной области можно прощупать малоподвижное, пульсирующее опухолевидное образование. При тромбировании аневризмы ее пульсация исчезает или резко ослабевает. При аускультации этой области можно услышать систолический шум, шум волчка. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта в боковой проекции иногда видно оттеснение аневризмой желудка и кишечника кпереди, изредка можно наблюдать обызвествленные контуры аневризмы и узурацию позвонков. В последнее время в таких случаях для диагностики с успехом применяется аортография (Lawrie G. et al., 1980- Puppala A. et al., 1980], а также ультразвуковая диагностика и компьютерная томография.
При атеросклеротической аневризме аорты, сообщающейся с просветом желудочно-кишечного тракта, радикальной операцией считаются резекция пораженного сегмента аорты и закрытие отверстия в стенке желудка или кишки. В случае невозможности выполнения такой операции в качестве временного вмешательства можно воспользоваться ушиванием свищевого хода через просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. В последующем больного следует оперировать повторно, так как опасность рецидива свища очень велика. По данным И. М. Белоусовой (1973), из 117. больных с аортодигестивными свищами радикально оперированы лишь 9, из них выздоровели 6 больных. У 5 из этих больных произведена пластика аорты аллотрансплантатом или синтетическим протезом, а в I случае наложен боковой шов на стенку аорты после иссечения свища. Дефект в стенке двенадцатиперстной кишки у всех больных зашит. М. Reiner и соавт. (1978) радикальному вмешательству подвергли 29 % подобных больных.
В последние годы в лечении облитерирующих заболеваний аорты и крупных артерий широкое применение находят восстановительные операции на сосудах. Одним из осложнений этих вмешательств являются желудочно-кишечные кровотечения вследствие образования аортодуоденальных свищей. Частота подобных осложнений, по данным ряда авторов [Giordaneugo F. et al., 1982], составляет от 0,6 до 2,3 %. В клинической картине указанных осложнений отсутствуют какие-либо специфические признаки, отличающиеся от таковых при аортодуоденальных свищах другой этиологии. В первые недели после операции причиной образования аортодуоденального свища является нагноение в области операции с образованием периартериальных абсцессов. В поздние сроки после вмешательства возникновение свища в известной мере зависит от вида трансплантата. При аллотрансплантатах (по старой терминологии — гомотрансплантат) патологическое соустье возникает в области стенки самого трансплантата, при протезах из искусственных материалов (эксплантат) — в области сосудистого шва. Наиболее часто такие патологические соустья образуются в за брюшинной части двенадцатиперстной кишки, которая прилежит к аорте, фиксирована и иногда травмируется во время вмешательства на аорте. Именно здесь чаще всего располагается проксимальный анастомоз протеза с аортой [Metha A. et al., 1978]. При диагностике сосудистокишечного свища у таких больных следует учитывать анамнестические данные, наличие пульсирующей опухоли в эпигастральной области, повторяющиеся кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, боли в подложечной области, не снимающиеся антацидами. При аортографии можно видеть место проникновения контрастного вещества из аорты в просвет двенадцатиперстной кишки. В случаях тромбирования свища аортография может и не дать нужной информации. При фиброгастродуоденоскопии чаще всего диагностируется язва двенадцатиперстной кишки. Более информативной является: ультрасонография [Masella A. et al., 1974- Metha A. et al, 1978].
Операцией выбора при аортодуоденальном свище у больных, подвергшихся ранее пластическим операциям на брюшной аорте, считается замена трансплантата. Простое ушивание свища дает худшие результаты, большинство таких больных погибает. Иногда сопутствующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки принимаются за источник кровотечения. По данным И. М. Белоусовой (1978), при ушивании дефекта в области анастомоза протеза с аортой выжили 4 больных из 24 оперированных, а при замене трансплантата из 37 больных выздоровели 32. Для предотвращения образования аортокишечных свищей после протезирования аорты многие хирурги применяют прокладку из сальника на ножке между аортой и двенадцатиперстной кишкой [Metha A. et al., 1978- Giordaneugo F. et al., 1982]. Очень важно после таких операций производить посев крови на флору и чувствительность к антибиотикам и проводить антибиотикотерапию в течение 3—4 нед. На инфицирование области трансплантата указывают рост микробов из крови, оттекающей от протеза, и отсутствие микробного роста при посеве венозной крови. При консервативном лечении почти все больные погибают, из них 30 % — в течение первых 6 ч от момента возникновения кровотечения [Masella A. et al., 1974]. При хирургическом лечении летальность составляет 65—70 %, причиной смерти больных в основном являются сепсис, эмболия легочной артерии и сердечная недостаточность.