Аневризмы ветвей чревного ствола брюшной части аорты - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Аневризмы ветвей чревной артерии являются чрезвычайно редкой патологией. Разрываясь, они дают профузное кровотечение в брюшную полость, желчные пути, в желудок и двенадцатиперстную кишку. Из 350 наблюдений R. Zollinger и P. Greedon (1966), относящихся к аневризмам внутриорганных артерий, почти половина имеет отношение к печеночной артерии. Установлено, что около 60 % этих аневризм являются следствием сепсиса, 15%—атеросклероза, 10%—травм, реже причиной аневризмы бывают сифилис, туберкулез и узелковый периартериит. 3/4 аневризм печеночной артерии располагаются вне печени. Истинные аневризмы, как правило, бывают небольшого размера, а ложные — достигают 4—5 см в диаметре. Дооперационная диагностика этого заболевания трудна. Больных обычно беспокоят перемежающаяся боль в правой половине живота, желтуха и наличие пульсирующей опухоли в подпеченочном пространстве, а при аускультации определяется систолический шум над образованием. При прорыве аневризмы в желудок, двенадцатиперстную кишку или желчные протоки развивается коллапс, наблюдаются рвота кровью и мелена. По сводным данным Н. Berghaus и соавт. (1967), из 171 наблюдения только в 33 случаях диагноз установлен при жизни. В отечественной литературе о подобных наблюдениях сообщили М. Э. Комахидзе и Т. И. Ахметели (1961).
При рентгенологическом исследовании в области луковицы двенадцатиперстной кишки иногда определяется дефект наполнения за счет давления на нее аневризмы печеночной артерии. Наиболее информативным методом исследования является селективная ангиография.
По данным Н. Berghaus и соавт. (1967), из 26 успешно оперированных больных с аневризмой печеночной артерии у 16 произведены перевязка этого сосуда и иссечение аневризмы, а у 10 был наложен внутрианевризматический шов и тампонирована полость аневризматического мешка. Наибольший успех перевязка печеночной артерии дает в тех случаях, когда аневризма затромбирована и развилась коллатеральная сеть сосудов. Перевязка общей печеночной артерии тем безопаснее, чем проксимальнее от места отхождения гастродуоденальной артерии располагается аневризма. В этом случае кровоснабжение происходит через систему верхней брыжеечной артерии, а также через верхнюю и нижнюю поджелудочно-дуоденальные артерии и собственную печеночную артерию.
Аневризмы гастродуоденальной артерии встречаются реже, чем аневризмы печеночной артерии, и образуются они вследствие повреждения во время операции на желчных путях, атероматоза и некроза поджелудочной железы. При сочетании аневризмы с хроническим панкреатитом на первый план выступают симптомы заболевания поджелудочной железы. Аневризмы сифилитического и атеросклеротического происхождения могут быть обнаружены при рентгенологическом исследовании вследствие кальцификации их стенки. Поставить диагноз аневризмы гастродуоденальной артерии до операции можно с помощью селективной ангиографии. При прорыве аневризмы а двенадцатиперстную кишку или проток поджелудочной железы возникает массивное кровотечение, при котором консервативное лечение малоэффективно. По данным J. Poilleux и соавт. (1975), из 8 неоперированных больных выздоровели двое. При хирургическом вмешательстве применяются резекция аневризмы и ушивание дефекта в кишке, резекция кишки вместе с аневризмой, перевязка артерии, несущей аневризму. Отдельные хирурги при прорыве аневризмы в двенадцатиперстную кишку производят панкреатодуоденальную резекцию [Eckhauser F. et a]., 1980].
В литературе описано всего 23 наблюдения кровотечения из аневризмы поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, из них в просвет желудочно-кишечного тракта — у 5 больных [Саенко В. Ф., Крестовникова В. И., 1981]. Впервые аневризма этих артерий диагностирована до операции Т. Kelley и соавт. (1964). Приводим единственное в отечественной литературе наблюдение аневризмы панкреатодуоденальной артерии, осложненной кровотечением в просвет двенадцатиперстной кишки [Саенко В. Ф., Крестовникова В. И., 1981].
Больной, 52 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастральной области, общую слабость, наличие свища на передней брюшной стенке, частые кровотечения. 3 мес назад в районной больнице ему на высоте желудочно-кишечного кровотечения произведена резекция желудка. Источник кровотечения не был обнаружен. В послеоперационном периоде по поводу анастомозита наложен передний гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем. Через неделю после повторной операции образовался дуоденальный свищ, затем возникло массивное желудочно-кишечное кровотечение, которое повторялось каждые 10—14 дней. По поводу одного из таких кровотечений больной был оперирован. При дуоденотомии в культе двенадцатиперстной кишки обнаружено веретенообразное аневризматическое выпячивание стенки поджелудочно-дуоденальной артерии, сообщающееся с просветом двенадцатиперстной кишки. Аневризма иссечена, артерия перевязана, культя двенадцатиперстной кишки резецирована и ушита. Снят ранее наложенный межкишечный анастомоз. При осмотре через 3 года жалоб не предъявляет.
Желудочно-кишечные кровотечения на почве аневризмы правой желудочно-сальниковой артерии чрезвычайно редки. Нам удалось найти сообщения о 2 подобных наблюдениях [Bradley R., 1964- Hakhamini M., 1978].
R. Pradley сообщил о больном, 64 лет, который поступил с клинической картиной массивного желудочного кровотечения. В анамнезе язвенная болезнь. Во время операции на большой кривизне пилорической части желудка обнаружена кровоточащая опухоль около 3 см в диаметре Произведена резекция желудка. При исследовании препарата обнаружена аневризма правой желудочно-сальниковой артерии, заполненная тромботическими массами.
В мировой литературе описано 18 наблюдений интрамуральных аневризм мелких артерий желудка [Berghaus H. et al., 1967J. Кровотечения при разрыве этих аневризм бывают массивными: из 18 упомянутых больных только 2 выздоровели после гастрэктомии.
Желудочно-кишечные кровотечения вследствие прорыва аневризмы селезеночной артерии в просвет желудка или кишки встречаются у 10 % больных с аневризмами этого сосуда. Аневризмы селезеночной артерии бывают врожденными, атеросклеротическими, микотическими, туберкулезной этиологии и посттравматическими. Они образуются по ходу всей артерии и прорываются в желудок или проток поджелудочной железы [Berghaus H. et al., 1967].
Диагностика аневризмы селезеночной артерии трудна. При рентгенологическом исследовании ее обычно принимают за интрамуральную доброкачественную опухоль желудка или кисту поджелудочной железы. Окончательный диагноз до операции можно поставить только с помощью ангиографии.
Характер оперативного вмешательства зависит от анатомических взаимоотношений органов. В случае правильной диагностики методом выбора являются резекция аневризматического мешка, удаление селезенки и перевязка селезеночной артерии [Usbeck W., Jager G., 1978].
J.. Marquand (1968) сообщает о женщине, 48 лет, поступившей по поводу желудочного кровотечения, которое повторялось трижды в течение 3 мес. Незадолго до госпитализации у больной появились острые боли в эпигастральной области и массивное желудочное кровотечение. Во время экстренной операции обнаружены увеличение селезенки, расширение вен сальника, большой кривизны желудка и диафрагмы, а также больших размеров образование, просвечивающее через желудочно-ободочную связку на уровне хвоста поджелудочной железы. Это образование оказалось аневризмой селезеночной артерии, перфорировавшей в просвете желудка. Аневризма удалена вместе с селезенкой и хвостом поджелудочной железы, отверстие в стенке желудка ушито. Больная выздоровела.
Еще более редкой причиной желудочного кровотечения является аневризма левой желудочной артерии. М. Balazs и Е. Hollander (1967) сообщили о больном 74 лет, который 3 раза поступал на лечение по поводу желудочного кровотечения. Больной умер от острой почечной недостаточности. На вскрытии под слизистой оболочкой дна желудка обнаружена сильно извитая артерия с ригидными стенками и разрывом величиной с булавочную головку, через который просвет артерии сообщался с просветом желудка. В желудке содержалось 1,5 л свежей и измененной крови. Патологоанатомический диагноз: разрыв аневризмы левой желудочной артерии, осложненный: массивным желудочным кровотечением.
