Солитарные изъязвления дьелафуа - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Впервые Gailard в 1884 г. описал 2 случая смерти от кровотечения из «желудочной аневризмы». G. Dieulafoy в Париже собрал сведения о 10 случаях смертельных желудочных кровотечений на почве поверхностных эрозий слизистой оболочки, на дне которых обнаружена аррозированная артерия
[Voth D., 1962]. Такие поверхностные эрозии с крупным аррозированным артериальным сосудом стали называть солитарным изъязвлением Дьелафуа. W. Usbeck и G. Jager (1978) на 839 больных с кровотечением из желудочно-кишечного тракта редкие причины заболевания отметили у 72, из них эрозии Дьелафуа — у 8 больных. В отечественной литературе имеется описание 2 подобных наблюдений. В одном случае диагноз был поставлен при жизни больного [Ванцян Э. Н. и др., 1973], во втором — на секции [Василенко Д. А., Минник С. Л., 1955]. Эрозии Дьелафуа в 2 раза чаще наблюдаются у мужчин всех возрастных групп, у детей описаны единичные наблюдения [Rossi N. et al., 1968]. В основе заболевания, как считают многие авторы, лежат аневризмы мелких артерий подслизистого слоя желудка. Не исключается, что заболевание обусловлено врожденным пороком развития сосудов. Не последнюю роль в патогенезе заболевания играют пептический фактор, механические повреждения слизистой, пульсация подлежащих артерий, гипертония и атеросклероз.
Некоторые исследователи относят подобные изменения сосудов стенки желудка к гемангиомам и телеангиэктазиями [Ванцян Э. Н. и др., 1973- Белоусова И. М., 1976]. Эрозии Дьелафуа обычно располагаются в кардиальной части желудка параллельно малой кривизне, отступя от нее 3—4 см. В подслизистом слое этой зоны проходят достаточно крупные артерии, которые оплетены мышечными волокнами, фиксируются ими и создают тем самым предпосылки для упорного массивного кровотечения (рис. 14). Указанная анатомическая особенность дала повод D. Voth (1962) назвать эту зону желудка «ахиллесовой пятой желудка». Эрозия Дьелафуа имеет круглую, овальную или звездчатую форму, слизистая оболочка как бы приподнимается аррозированным сосудом и представляется в этом месте в виде мягкого блестящего полиповидного образования диаметром 0,2—0,5 см, в центре которого имеется дефект слизистой. При гистологическом исследовании в стенке аррозированного сосуда обнаруживаются пролиферация и склероз интимы, дегенерация среднего слоя, исчезновение эластических волокон [Saur K., 1973]. Слизистая оболочка желудка вокруг эрозии мало изменена, на дне последней обнаруживаются фибриноидный некроз, умеренная лимфо-, грануло- и плазмоцитарная инфильтрация стенки желудка (рис. 15).
Рис. 14. Поперечный срез стенки желудка больного с эрозией Дьелафуа (по М. Umlauft, Q. Zimmermann, 1977).
Непосредственно под слизистой оболочкой видны артерии довольно крупного калибра. Микрофото. Ув. 40.
Заболевание обычно проявляется внезапным массивным кровотечением.
К. Saur (1973) сообщил о 56-летнем больном, который поступил по поводу массивного желудочно-кишечного кровотечения. При гастроскопии на задней стенке кардиальной части желудка обнаружена поверхностная язва диаметром 1 см. Проводимая консервативная терапия эффекта не дала, и больной был оперирован. При лапаротомии изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке не обнаружено. Произведена гастродуоденотомия, из желудка удалены сгустки крови. Обнаруженные ранее при эндоскопии изменения на операции не найдены. Произведена резекция желудка. Вскоре после операции развился коллапс, из которого больного удалось вывести, но на 6-й день после операции коллапс повторился и больной умер. На секции — культя желудка заполнена сгустками крови. На задней стенке кардиальной части желудка над слизистой оболочкой возвышается величиной с чечевицу эрозия серо-белого цвета. При гистологическом исследовании в подслизистом слое обнаружен аррозированный сосуд диаметром 1,5 мм без выраженных изменений слизистой оболочки вокруг.
Консервативная терапия при эрозиях Дьелафуа чаще всего оказывается безуспешной, и почти все больные погибают от кровотечения [Umlauft M., Zimmermann G., 1977].
При изъязвлении Дьелафуа наружный осмотр желудка во время операции никогда не выявляет причины кровотечения. Диагноз можно поставить только при высокой и обширной гастротомии. Для более надежного обнаружения источника кровотечения одни авторы рекомендуют во время операции проводить перфузию желудочных сосудов подкрашенной жидкостью, другие — пользуются трансиллюминацией [Белоусова И. М., 1976].
Рис. 15. Поперечный срез стенки желудка на уровне эрозии Дьелафуа (по К. Meissner, W. Weissenhofer, 1976). Объяснение в тексте.
Микрофото. Ув. 40.
Хирургическая тактика при кровотечениях данной этиологии окончательно не решена. По мнению одних авторов, операцией выбора является прошивание стенки желудка до мышечного слоя с перевязкой кровоточащей артерии. Другие хирурги (Белоусова И. М., 1974) считают наиболее целесообразной операцией иссечение патологических участков желудка в пределах здоровых тканей. Так как источник кровотечений нередко не обнаруживается, то многие хирурги производят обширные резекции желудка с риском оставления этого источника неудаленным. D. Sellu и соавт. (1980) при желудочных кровотечениях на почве пороков развития сосудов производят их эмболизацию. Всякий раз кровотечение удавалось остановить. Авторы считают такую методику наиболее надежным способом лечения.
