Сифилис - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Частота клинически выраженных сифилитических поражений желудка при вторичном сифилисе у больных, раннее не страдавших заболеванием желудочно-кишечного тракта, составляет 0,3—0,5%, [Ильин И. И., Яровинский Б. Г., 1979]. А. Я. Даниланс и соавт. (1977) из 286 больных, страдавших вторичным сифилисом, у 1,4 % обнаружили поражение желудка и у 0,7%—двенадцатиперстной кишки. Замечено, что только половина больных, имеющих поражение желудка, предъявляют какие-либо желудочные жалобы. Сифилис желудка, по-видимому, встречается чаще, чем диагностируется [Чубарова А. С. и др., 1979]. Установлено, что у мужчин сифилитические поражения желудка распознаются в 2—4 раза чаще, чем у женщин. Это заболевание встречается в любом возрасте.
Первое сообщение о сифилисе желудка принадлежит Andral (1834). Mortimer (1917) впервые описал сифилис двенадцатиперстной кишки (цит. по Г. Л. Дерман и М. А. Копелович, 1930).
Согласно классификации Р. А. Лурия (1939, 1941), получившей широкое признание, наиболее частыми формами сифилитического поражения желудка являются: сифилитический гастрит, сифилитическая язва, псевдоканкрозная сифилома, метасифилитические изменения в виде стеноза привратниковой части желудка, сращения с соседними органами, диффузная фиброзная гиперплазия, сморщивание желудка. В практическом отношении выгоднее различать инфильтративную, язвенную и туморозную формы заболевания. Вначале оно представляет местный плоский инфильтрат в стенке желудка, который в дальнейшем увеличивается, становится плотнее, а затем изъязвляется. Диффузное поражение желудка сопровождается значительным уменьшением его размеров. При этом до определенной стадии этот процесс может быть обратимым.
Клиническая картина заболевания часто зависит от локализации процесса в желудке. Чаще всего поражается антральный отдел (70%), реже — тело и очень редко — кардиальная часть. Однако патологический процесс иногда может захватывать весь желудок, вызывая резкую деформацию органа. Преимущественное поражение привратниковой части желудка объясняется щелочной реакцией антрального сока, благоприятствующей оседанию и развитию в этом месте бледных трепонем. О поражении сифилисом двенадцатиперстной кишки имеются только отдельные сообщения.
Больные сифилисом желудка жалуются на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, потерю аппетита, слабость. Иногда боли в желудке возникают натощак и уменьшаются после еды. Наиболее характерными считаются резкие и кратковременные боли, усиливающиеся по ночам. Следует учитывать, что желудочный дискомфорт у больных сифилисом обусловлен непосредственным поражением не только желудка, но и нервной системы и позвоночника. Рвота наблюдается нередко в ранней стадии болезни, когда еще речь идет о функциональном поражении желудка. Поэтому немотивированная рвота должна обратить на себя внимание и заставить врача тщательно исследовать больных в отношении сифилиса. Позднее при грубых деформациях желудка рвота приобретает обильный и мучительный характер, а в рвотных массах видны остатки принятой накануне пищи. Частая рвота, повторяющаяся иногда до 10 раз в сутки, приводит больных к резкой слабости и исхуданию. Нередко бывает рвота свежей кровью или в виде «кофейной гущи», что является результатом геморрагического сифилитического диатеза или изъязвления гуммы [Шапошников О. К., 1980].
Учитывая отсутствие специфичности в симптоматике сифилиса желудка, при обследовании больных особое внимание следует уделять осмотру кожных покровов и слизистых оболочек. По мнению Ю. Я. Ашмарина и соавт. (1974), изменения в желудке нередко возникают одновременно с поражением слизистых оболочек полости рта в виде папулезных высыпаний, гиперемии зева. На коже туловища и конечностей может отсутствовать характерная сыпь, а вокруг заднего прохода часто обнаруживаются папулезно-кондиломатозные мокнущие элементы. Можно обнаружить следы твердого шанкра и увеличенные регионарные лимфатические узлы, а также мелкоочаговое выпадение волос на голове.
В диагностике более поздних форм сифилиса желудка большое значение имеют сопутствующие специфические поражения других внутренних органов, нервной системы, костей и суставов, подтвержденные, в свою очередь, комплексом серологических реакций. К сожалению, не всегда эти симптомы учитываются. Так, А. С. Чубарова и соавт. (1979) сообщают о больных, которым была произведена резекция желудка при сифилисе по поводу предполагаемой опухоли или язвы с подозрением на озлокачествление. При этом у 2 из них сифилитические изменения со стороны желудка сочетались с поражением кожных покровов и слизистых оболочек, а у 3 других выявлено поражение нервной системы, подтвержденное исследованием спинномозговой жидкости.
При поздних сифилитических висцеропатиях объективные симптомы со стороны живота довольно разнообразны. При пальпации можно обнаружить опухоль в эпигастральной области, плотную и бугристую печень, увеличенную селезенку. Сифилитические поражения желудка могут возникнуть в любой стадии заболевания. Чаще всего с момента появления первичного сифилиса до поражения желудка проходит от 10 мес до 15 и более лет. Обращает внимание относительно острое развитие диспепсии и болевого синдрома у больных, у которых раньше жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта не наблюдалось. А. И. Назарчук (1979) сообщает о больном, у которого за 2 нед до обращения к врачу не было никаких диспепсических жалоб, а при первичном обследовании были обнаружены симптомы стеноза привратника. Сифилис может присоединиться к ранее существовавшему заболеванию желудка, в этом случае он ухудшает течение предшествовавшего заболевания.
Поражение желудка при вторичном сифилисе проявляется в виде гипертрофического гастрита с множественными кровоизлияниями, эрозиями и язвами. При гистологическом исследовании определяются диффузный инфильтрат, состоящий из лимфоидных и плазматических клеток, утолщение сосудистых стенок с пролиферацией эндотелия (рис. 27, а, б). Иногда развиваются более тяжелые поражения желудка, симулирующие язву и опухоль. При фиброгастроскопии отмечаются бледные «мозговидные», с неровной «шагреневой» поверхностью складки, ткань слизистой оболочки в области язвы рыхлая, легко ранимая [Романенко В. Б. и др., 1980]. Рентгенологические данные в этот момент неспецифичны и только в сочетании с клиническими и лабораторными методами исследования позволяют обнаружить ранний сифилис желудка.
Дальнейшим этапом развития сифилитических поражений желудка является появление сифилом в его стенке. Гумма желудка локализуется преимущественно в пилорической части, имеет гладкую поверхность и плотную консистенцию. Размеры ее могут быть от нескольких миллиметров до 10 см и более. Гуммозная инфильтрация желудка отличается от гуммы тем, что не имеет формы узла, а диффузно распространяется по стенке желудка. По данным Т. Ташева и соавт. (1964), в 15 % случаев болезнь протекает под маской рака и в 22 % — симулирует язву. Гуммозные инфильтраты и одиночные гуммы рентгенологически неотличимы от злокачественных новообразований. Подтверждением диагноза являются данные гистологического исследования. Дифференциальный диагноз между сифилисом и раком желудка основывается на наличии при сифилисе воронкообразной деформации желудка, положительных серологических реакций, отсутствии сколько-нибудь значительной анемии и сравнительно хорошем общем состоянии больных.
Рис. 27. Сифилис желудка (по К. Meyer, H. Singer, 1933).
а — Подслизистый слой утолщен за счет пролиферации соединительной ткани и клеточной инфильтрации- б — эластические волокна вены (V) растянуты, внутренняя эластическая мембрана артерий (A1 и А2) резко утолщена.
Видео: Хирургия пищевода и желудка. От лапартомии к лапароскопическим вмешательствам
Иногда единственным дифференциально-диагностическим приемом является пробное специфическое лечение. Особо важным следует считать восстановление желудочной секреции после проведенного специфического лечения. Н. А. Шубинскии и А. Н. Лихачев (1974) сообщили о больном, которому был назначен пенициллин перед операцией по поводу предполагаемой опухоли желудка, и он вскоре почувствовал значительное улучшение. К этому времени стали известны результаты серологических реакций, в результате чего был распознан сифилис желудка.
Гумма очень часто подвергается распаду, образуя язвы размером от 1 до 10—15 см. Макроскопически сифилитическая язва неглубокая, не имеет типичных для пептической язвы террасовидных уступов, дно ее лежит в одной плоскости с краями и имеет сероватый, сальный вид. Края язвы овальные или фестончатые, с характерной отечностью. На серозной оболочке соответственно язве видна студенистая припухлость с перламутровым блеском [Мельников А. В., 1954]. Язвы могут быть одиночными и множественными, располагающимися на передней или задней стенках в области привратника и дна. При сифилитической язве желудка или двенадцатиперстной кишки кислотность желудочного сока резко снижается, в отличие от пептической язвы, а при специфическом лечении — восстанавливается, и язва быстро рубцуется.
При дальнейшем развитии сифилитического процесса могут наступить осложнения — кровотечения, перфорация, рубцовая деформация желудка. Иногда этот процесс заканчивается развитием скиррозного рака. В таких случаях патологоанатомы даже при гистологическом исследовании редко находят признаки сифилиса.
Одной из форм рубцового перерождения желудка при сифилисе является доброкачественный пластический линит, который характеризуется резкими болями в эпигастральной области, наступающими вскоре после еды, быстрым насыщением, обусловленным сморщиванием желудка, а также рвотой небольшими порциями в виде срыгиваний. При рентгенологическом исследовании находят малый желудок, зияние привратника, ригидность стенки и отсутствие перистальтики. Все эти признаки дают основание заподозрить диффузный рак желудка.
При спинной сухотке наблюдаются так называемые желудочные кризы, которые могут сопровождаться кровотечением. В этих случаях правильной диагностике помогает тщательное исследование центральной и периферической нервной системы.
В диагностике сифилиса желудка большое значение имеет рентгенологический метод, хотя на разных стадиях болезни рентгенологическая картина может быть полиморфной, так как в желудке одновременно наблюдаются процессы пролиферации, изъязвления и соединительнотканного уплотнения. Однако существуют признаки, которые позволяют заподозрить сифилис- среди них следует назвать уменьшение размеров желудка при быстрой эвакуации содержимого, вторичное расширение пищевода или начальной части двенадцатиперстной кишки. Желудок приобретает форму трубки, песочных часов или фляжки. При этом отмечается резкое отграничение пораженной части его от здоровой. Характерны множественные стенозы, появление симптома ниши в местах, не свойственных пептическим язвам. Более 80 % больных висцеральным сифилисом не знают о своем заболевании. У них же в 65 % случаев стандартные серологические реакции крови оказываются отрицательными, что свидетельствует о снижении иммунологической реактивности организма и заставляет применять более совершенные серологические исследования — иммобилизацию бледных трепонем и иммунофлюоресценцию [Милич М. В., 1977]. В то же время положительные серологические реакции не являются еще доказательством поражения сифилисом желудка, так как больные сифилисом могут одновременно болеть гастритом, язвой несифилитического, происхождения.
Сифилитический процесс в желудке локализуется в основном в подслизистом слое и отсюда распространяется на слизистую и мышечную оболочки. Утолщение стенки за счет подслизистого слоя обусловлено разрастанием молодой грануляционной ткани, богатой фибробластами и лимфоидными клетками. Биопсия во время операции не всегда позволяет поставить диагноз, поэтому многие авторы рекомендуют делать несколько срезов из разных участков ткани [Самсонов В. А., 1977]. Одним из главных критериев сифилитического поражения желудка считается прогрессирующий эндартериит. Расширенные сосуды с утолщенными стенками располагаются в дне язвы, подслизистом слое. Частично сосуды бывают облитерированы, стенки их гиалинизированы, вокруг сосудов наблюдается скопление круглоклеточных элементов с большим количеством плазматических клеток. Ткань подслизистого слоя гиалинизирована и склерозирована, местами отечна. В межмышечных прослойках встречаются скопления лимфоидных элементов. Пролиферативный эндофлебит суживает, а иногда облитерирует просвет вен. Эластические волокна разрежены, что придает сосуду вид плетеной корзины. Такое поражение вен встречается во всех стадиях заболевания и во всех органах. В ряде случаев гистологическое исследование показывает только хроническое неспецифическое воспаление, так как на определенных стадиях развития сифилитического процесса он может утрачивать специфические морфологические признаки. Иногда при осмотре желудка, пораженного сифилисом, во время операции не удается исключить опухоль. При этом следует обращать внимание на изменения в соседних органах, особенно в печени и тонкой кишке, проявляющиеся наличием многочисленных глубоких звездчатых рубцов. Полное сморщивание левой доли печени, поражение места прикрепления круглой связки и компенсаторная гипертрофия правой доли печени считаются почти патогномоничными для данной патологии. Хирург может судить о сифилисе желудка по перламутровому цвету брюшины, по ее утолщению и наличию спаек в виде лиры.
При сифилисе желудка без нарушения его эвакуаторной функции противосифилитическое лечение быстро приводит к улучшению состояния больного, нормализуется желудочная секреция, но анатомические изменения к этому времени могут еще не исчезнуть. В случае безуспешности специфического лечения, при развитии грубых деформаций органа с нарушением эвакуации из него показано хирургическое лечение. При стенозе привратника у ослабленных больных производится гастроеюностомия. При обширных поражениях и в случаях развития пластического линита показана резекция желудка. При неясном диагнозе, особенно при наличии опухолевидного образования, следует предпринять радикальное хирургическое вмешательство. В послеоперационном периоде проводится специфическое противосифилитическое лечение.
