Синдром золлингера-эллисона - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Глава 5
ЭНДОКРИННЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, РЕДКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
СИНДРОМ ЗОЛЛИНГЕРА - ЭЛЛИСОНА
Хирургам давно известно необычно тяжелое и драматическое течение язвенной болезни, когда после резекции желудка в короткий срок развиваются пептические язвы, которые осложняются кровотечением, перфорацией, пенетрацией и образованием больших воспалительных инфильтратов. Консервативное лечение при этих язвах неэффективно, и больные погибают от осложнений заболевания. Было замечено, что такие язвы сочетаются иногда с опухолями островковой ткани поджелудочной железы [Ручинский Б. П., Чистович Ф. Я., 1901]. В 1955 г. ученые из Колумбийского университета R. Zollinger и Е. Ellison сделали сообщение о своеобразном ульцерогенном синдроме, для которого характерны: молниеносный язвенный диатез с желудочной гиперсекрецией, быстрый рецидив язвы, несмотря на медикаментозное и хирургическое лечение, а также наличие опухоли островковой ткани поджелудочной железы. Вскоре появилось много сообщений о наблюдениях заболевания с указанными признаками, которое получило название синдрома Золлингера — Эллисона [Калашников С. А., 1966- Жданов Г. Г., Котов И. А., 1970- Масевич Ц. Г., 1977]. Частота язв желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленных гастриномами, среди больных язвенной болезнью составляет 1 %, а среди больных с упорно текущими гастродуоденальными язвами—10% [Marshall J., Settles R., 1980]. Частота обнаружения синдрома Золлингера — Эллисона среди больных, подвергшихся хирургическому лечению по поводу язвенной болезни, составляет, по данным разных авторов, от 0,6% [Постолов П. М., Киселев Ю. И., 1981] до 3% [Помелов В. С. и др., 1982- Пономарев А. А., 1983].
В настоящее время установлено, что активным началом заболевания является вещество, идентичное гастрину [Gregory R., Tracy H., 1960]. W. Sircus (1964) доказал, что секретогенный гормон циркулирует в плазме крови. Его сокогонное действие во много раз превышает эффект всех известных до сих пор стимуляторов желудочной секреции.
R. Jackson и соавт. (1963) обнаружили, что внутривенное введение экстракта из метастазов ульцерогенной опухоли поджелудочной железы вызывает у животных такой же секреторный эффект, как и введение экстракта из слизистой оболочки антрального отдела желудка.
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что в сыворотке больных с синдромом Цоллингера—Эллисона обнаружено по меньшей мере 4 компонента иммунореактивного гастрина, имеющих различную относительную молекулярную массу и названия соответственно порядку возрастания числа аминокислот- минигастрин G-13, гастрин G-17, big-гастрин G-34 и «big-big»-racTpHH. Преобладающей формой при синдроме Золлингера— Эллисона является «big-big»-racTpnH [Walsh M., Grossman J., 1975]. Установлены факторы, стимулирующие выработку гастрина: повышение давления и рН в антральном отделе желудка, гипогликемия, раздражение блуждающего нерва и повышение уровня кальция в крови. Метаболизм гастрина осуществляется в почках, тонкой кишке и слизистой оболочке антрального отдела желудка [Bonardi J. et al, 1981].
У здоровых лиц и больных язвой двенадцатиперстной кишки уровень гастрина в крови не превышает норму, причем у здоровых субъектов он больше днем, чем ночью, а у больных язвенной болезнью имеются обратные отношения. Высокая гастринемия у больного язвой двенадцатиперстной кишки заставляет подумать о синдроме Золлингера — Эллисона. Установлено также, что аспирация желудочного содержимого у больных с синдромом Золлингера — Эллисона снижает содержание гастрина в сыворотке крови, а после реинстилляции желудочного сока в желудок содержание гастрина возвращается к первичному уровню.
Гастриномы имеют обычно вид небольшого, ограниченного капсулой, узла округлой или бобовидной формы, белого, желтого, серо-красного или багрово-красного цвета. Различия в окраске опухоли зависят от степени их васкуляризации. Консистенция опухоли варьирует от мягкой до плотной, а размеры— от 0,3 до 10 см и более. Небольшие опухоли иногда можно обнаружить только при серийных срезах препарата поджелудочной железы [Zollinger R. et al., 1980]. В 60% гастриномы бывают злокачественными, а у 48 % больных этим заболеванием обнаруживаются метастазы опухоли [Самохвалов В. И., Калашников С. А., 1975- Fox P. et al., 1974]. Злокачественные гастриномы метастазируют в печень, регионарные лимфатические узлы, реже — в отдаленные органы, при этому 40 % больных метастазы обнаруживаются раньше, чем основная опухоль [Геллер Л. И., 1968]. Иногда метастазы по размерам превосходят саму опухоль [Jackson R. et al., 1963].
Микроскопическое строение гастрином неодинаково. Они состоят из многогранных клеток округлой, овальной или вытянутой формы с центрально расположенными ядрами. В протоплазме содержится большое количество базофильных гранул. Отдельные клетки располагаются в виде лент, тяжей или розеток в гиалинизированном поле. Между клетками имеются прослойки соединительной ткани, образующие щели и лакуны. Различные дегенеративно-некротические изменения в опухолях могут быть причиной образования в них кист. Для злокачественных опухолей характерны прорастание капсулы и инфильтративный рост по ходу кровеносных и лимфатических сосудов [Самохвалов В. И., Пушканский И. В., 1977]. По мнению ряда авторов, атипизм строения, инвазия в сосуды, отсутствие капсулы и митозы еще не служат абсолютными признаками злокачественного роста. Этим признаком является наличие метастазов [Самохвалов В. П., Калашников С. А., 1975]. Первичная опухоль и ее метастазы могут иметь различный тип строения [Самохвалов В. П., Калашников С. А., 1975- Дерман А. И., 1979]. Морфологически гастриномы иногда сходны с кардиоидами [Орлов В. А.,. 1973], онкоцитомой [Дикштейн Е. А., и др., 1975], поэтому окончательное суждение об ульцерогенной опухоли должно выноситься с учетом клинических проявлений заболевания.
Локализация гастринпродуцирующих опухолей может быть самой разнообразной. В 75 — 85% опухоли располагаются в поджелудочной железе, в 25—15% —в стенке желудочно-кишечного тракта, печени, воротах селезенки, надпочечниках, щитовидной и паращитовидных железах, гипофизе и др. В 78 % опухоли представлены одиночными, а в 22 % — множественными узлами. По обобщенным данным Е. Ellison и S. Wilson (1964), солитарные аденомы могут располагаться в головке (22%), теле (7%) и хвосте (19%) поджелудочной железы. Поражение двух отделов железы наблюдается у 29 %, тотальное поражение — у 19% больных. Считают, что в 10% всех наблюдений синдром Золлингера — Эллисона обусловлен диффузным аденоматозом поджелудочной железы, более 10% имеют аберрантное расположение [Геллер Л. И., 1963].
Н. Oberhelman и Th. Nelsen (1964) обнаружили локализацию гастриномы в стенке двенадцатиперстной кишки у 9 из 13 больных. Опухоли располагаются преимущественно в подслизистом слое кишки проксимальнее большого дуоденального сосочка, чаще на передней и внутренней ее стенках. Описана локализация гастриномы в печени, стенке желудка. При дифференциальной диагностике гастрином следует иметь в виду эктопию островковой ткани поджелудочной железы, карциноиды [Калашников С. А., Клочков Н. Д., 1977- Коржикова Е. В., Федотовских Г. В., 1982]. Экстрапанкреатическая локализация опухоли должна нацеливать на поиски первичной опухоли для исключения метастазов.
Морфологическое строение слизистой оболочки желудка при синдроме Золлингера—Эллисона изучено недостаточно. В отечественной литературе этот пробел восполнен В. И. Самохваловым и соавт. (1971). По данным исследований этих авторов, рельеф слизистой желудка характеризуется грубыми, утолщенными и беспорядочно расположенными складками. При гистологическом исследовании обнаруживаются гиперплазия слизистой оболочки, нарушение дифференцировки клеточных элементов, увеличение числа обкладочных клеток, часто за счет вытеснения главных и добавочных клеток. Другие авторы указывают на вакуолизацию обкладочных клеток, наличие большого количества ацидофильных секреторных гранул [Lankisch P., 1980].
По классификации международной конференции в Лозанне (1977) в слизистой оболочке тела и дна желудка идентифицировано 9 типов эндокринных клеток, в слизистой оболочке антрального отдела — 8, большинство из которых составляет  G-клетки, вырабатывающие гастрин [Nagata Т., 1977]. У ряда больных с синдромом Золлингера — Эллисона G-клетки слизистой оболочки антрального отдела желудка гиперплазированы, и механизм таких изменений остается неясным. Предполагаются две возможности: трансформация других эндокринных клеток типа D и ЕС и повышенное образование G-клеток из герминативного эпителия [Аруин Л. И., 1977]. Этот факт дает основание думать, что существует другая разновидность синдрома Золлингера — Эллисона, вызванная гиперплазией G-клеток антрального отдела [Постолов П. М., Киселев Ю. И., 1981].
S. Friesen и Т. Tomita (1981) называют это состояние ложным синдромом Золлингера — Эллисона. При этой форме заболевания авторы насчитали в 1 мм2 слизистой оболочки антрального отдела в среднем 102 G-клетки, в то время как у здоровых лиц их было 45, у больных язвой двенадцатиперстной кишки — 56, а у больных с гастриномой поджелудочной железы — 51 клетка.
В патогенезе синдрома Золлингера — Эллисона большую роль отводят нарушению равновесия между гипофизарно-диэнцефальной областью и секреторным аппаратом желудка, приводящему к стимуляции продукции соляной кислоты, подавлению выделения гастрина слизистой оболочкой антрального отдела желудка, стимуляции гипофиза по принципу обратной связи с выделением гормона, стимулирующего выработку гастрина клетками островков поджелудочной железы. Доказательством такого предположения является тот факт, что удаление эффекторного органа (желудка) и прекращение выделения соляной кислоты приводят в ряде случаев к регрессу метастазов опухоли, а иногда и самой гастриномы. Однако указанная гипотеза лишь частично объясняет происхождение синдрома Золлингера — Эллисона. В патогенезе этого заболевания допускается участие генетического дефекта. P. Wermer (1954) сообщил о семье, в которой отец и пятеро его детей имели поражение гипофиза, паращитовидных желез, поджелудочной железы и гонад в сочетании с гастродуоденальными язвами — у пятерых из шести. Н. Ballard и соавт. (1964) описали полиэндокринный аденоматоз в 6 поколениях одной семьи. Семья состояла из 42 человек. При этом, кроме не поддающейся лечению пептической язвы и признаков нарушения ряда желез внутренней секреции, у этих больных находили опухоли бронхов, тонкой кишки, упорную диарею. Исследования, проведенные рядом авторов [Polak J. et al., 1972], дали основание выделить два варианта синдрома Золлингера — Эллисона. При первом из них имеются значительное увеличение количества G-клеток антрального отдела желудка, отсутствие опухоли и D-клеток в поджелудочной железе. При втором варианте заболевания обнаруживается опухоль или гиперплазия D-клеток поджелудочной железы и отсутствуют изменения в клетках антрального отдела желудка.
Возможно, эти варианты являются разными стадиями одного патологического процесса. Общим признаком разных форм синдрома Золлингера — Эллисона являются гипергастринемия, а также ее последствия. Обнаружение эндокринных опухолей в различных железах внутренней секреции у одного больного в сочетании с гастродуоденальными язвами дало некоторым авторам основание рассматривать синдром Золлингера — Эллисона как одно из проявлений полиэндокринного аденоматоза [Ситенко В. М. и
др., 1972- Барамия Н. Н., Костромин А. С, 1976].
Синдром Золлингера — Эллисона почти с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин. Описаны наблюдения заболевания детей в возрасте 7 лет и пожилых людей в возрасте 70—80 лет [Liebert H., Roth J., 1975].
Клиническая картина синдрома Золлингера — Эллисона характеризуется симптомами тяжело протекающей язвы двенадцатиперстной кишки и желудка с упорными болями в эпигастральной области, рвотой, похуданием, в ряде случаев диареей, иногда жестоким эзофагитом. После отсасывания желудочного содержимого и приема пищи боли стихают, но во второй половине дня и ночью они усиливаются. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки не заживают, несмотря на длительное консервативное лечение. Считается, что синдром Золлингера — Эллисона — катастрофически прогрессирующее заболевание. У некоторых больных заболевание протекает настолько стремительно, что от его начала до трагического конца проходит не более 1—2 мес. Тем не менее 80 % больных до первой операции болеют более года, среди них около 20% болеют более 5 лет, а 8% — свыше 10 лет [Gerstein I., Muir R. et al., 1975]. Правильный или предположительный диагноз до операции ставится примерно у 22 % больных. По данным В. И. Самохвалова и И. В. Пушканского (1977), к моменту установления диагноза у 21 больного из 26 был резецирован желудок. Чаще всего мысль об этом заболевании возникает после одной или нескольких хирургических вмешательств на желудке, произведенных по поводу язвы двенадцатиперстной кишки и упорно рецидивирующих пептических язв [Gerstein I., Muir R., 1975]. Однако частоту синдрома Золлингера — Эллисона в таких случаях не следует переоценивать. Так, R. Zollinger и соавт. (1980) при анализе 117 случаев рецидивировавших после резекции желудка пептических язв нашли эндокринную патологию в качестве причины рецидива заболевания лишь у 11 % больных, у 24 % —причиной рецидива было применение кортикостероидных и антиартралгических препаратов. В остальных случаях имели место технические ошибки при хирургических вмешательствах в виде оставления части слизистой антрального отдела у двенадцатиперстной кишки и др.
Вскоре после описания синдрома Золлингера — Эллисона было замечено, что течение этого заболевания выходит за рамки ранее описанной триады признаков. К сравнительно частым симптомам следует отнести диарею, которая наблюдается у 25—36 % больных. Диарея может быть единственным проявлением заболевания примерно у 5—10% больных [Petersen H. et .al.,. 1969]. При этом частота стула достигает 7—15 раз в сутки [Ellison E., Wilson S., 1964].
Выделены три клинические группы больных, у которых диарея является одним из основных признаков синдрома. В первой, основной, группе диарея сочетается с бурным язвенным диатезом. У этих больных за 1 ч вырабатывается до 200 мл и более очень кислого желудочного сока. Для больных второй группы также характерны чрезвычайно активная желудочная секреция и диарея, но отсутствуют язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке. У больных третьей группы опухолевые клетки поджелудочной железы лишены гастриновой активности, не вызывают гиперсекреции и образования язв в желудке и двенадцатиперстной кишке [Zollinger R., Moore
F., 1968]. Эту последнюю разновидность заболевания называют синдромом Вернера — Моррисона, панкреатической холерой [Greutzfeldt W. et al., 1970]. Некоторые авторы связывают это заболевание с так называемым вазоактивным интестинальным полипептидом (VIP), вырабатываемым опухолью [Fahrenkrug F. et al., 1978]. He исключается, что решающее значение имеет постоянное раздражение слизистой оболочки тонкой кишки очень кислым желудочным соком. В эксперименте на собаках доказано, что ежедневное введение в желудок 1500
мл 0,1 % раствора соляной кислоты вызывает у них тяжелую диарею. При изучении процесса всасывания в топкой кишке установлено значительное нарушение абсорбции воды, натрия и глюкозы. Кроме того, в тощей кишке обнаружена бактериальная флора, не свойственная в норме этому отделу кишечника. Обращает также внимание резко выраженная моторика тонкой кишки при синдроме Золлингера — Эллисона. Все перечисленные факторы способствуют поступлению в толстую кишку большого количества очень кислого гиперосмолярного содержимого, которое не успевает всосаться и обладает сильным раздражающим действием на нее.
Являясь иногда ведущим симптомом синдрома Золлингера — Эллисона, диарея не поддается обычному лечению, сопровождается болями в низу живота, тошнотой, рвотой. Больные резко худеют, появляются судороги в пальцах рук и ног, тяжелая дегидратация. У некоторых больных появляются признаки гипокалиемии в виде мышечной слабости вплоть до развития параличей. Диарея особенно усиливается по ночам, она не ослабевает при голодании, но значительно уменьшается после отсасывания желудочного сока из желудка. После гастрэктомии или удаления гастриномы диарея прекращается [Oberhelman H., Nelsen Th., 1964]. При синдроме Золлингера — Эллисона часто наблюдается стеаторея, которая, как считают, является результатом инактивации липазы и повреждения слизистой двенадцатиперстной кишки при длительном воздействии на нее низкого рН. Нарушаются обмен желчных кислот, всасывание витамина B12.
Эти симптомы также ликвидируются после удаления гастриномы. Исследование желудочной секреции в значительной степени определяет диагноз гастриномы. При этом выработка соляной кислоты за сутки колеблется в пределах 150—300 ммоль, за это же время выделяется 2000—12000 мл желудочного сока с преобладанием ночной секреции [Самохвалов В. И. и др., 1971- Hardy J., Doolittle Ph., 1977]. По данным Е. Ellison и S. Wilson (1964), у 49 % больных за 12 ночных часов выделяется более 2 л желудочного сока, у 22 — более 3 л и у 14 % — более 4 л. Средний объем ночной желудочной секреции при синдроме Золлингера — Эллисона составляет 2500 мл, тогда как при пептической язве он равен 1000 мл, у здорового человека — 250 мл.
Важными признаками синдрома Золлингера — Эллисона являются увеличение базальной секреции до 20—25 ммоль и выше, ночной — свыше 100 ммоль, и отношение базальной секреции (ВАО) и стимулированной (МАО), превышающее 0,6. Обычно базальная секреция составляет не более 40 % от максимальной стимулированной секреции. Считается, что при отношении ВАО/МАО в пределах 40—60 % должно возникать подозрение на ульцерогенную опухоль, а при величине этого отношения, превышающей 60 %, диагноз становится наиболее вероятным. У этих больных желудочные железы находятся в состоянии, близком к максимальной стимуляции, поэтому введение гистамина обычно не вызывает дальнейшего увеличения желудочной секреции [Gerstein I., Muir R., 1975]. Иногда у одного и того же больного с синдромом Золлингера —Эллисона базальная секреция может резко меняться, вызывая сомнения в достоверности показателей. Такие колебания возможны, так как выработка гастрина в разное время неодинакова. Этим можно объяснить изменения в клиническом течении заболевания, проявляющиеся в чередовании периодов обострения с периодами ремиссии.
Установлено, что у больных с гастриномой возрастает и секреция пепсина, но в меньшей степени, чем соляной кислоты. Корреляция между кислой и пептической секрецией является дополнительным аргументом в пользу синдрома Золлингера—Эллисона.
По мнению Е. Bradley и соавт. (1973), сочетание базальной гиперхлоргидрии (более 15 ммоль/л) с гипергастринемией (свыше 1000 пг/мл) может встречаться только при синдроме Золлингера — Эллисона. В случае, когда больные перенесли одну или несколько операций на желудке, можно не обнаружить очень высокой желудочной секреции. А. А. Шалимов и соавт. (1977), исследуя желудочную секрецию у больных синдромом Золлингера — Эллисона после неоднократной резекции желудка, нашли базальную секрецию в пределах от 9,7          до 13,2 ммоль/ч, а стимулированную — от 13,2 до 24,6 ммоль/ч. В то же время у этих больных опасна и гипердиагностика синдрома Золлингера — Эллисона, которая может повлечь за собой ненужную гастрэктомию.
Большое значение в диагностике синдрома Золлингера — Эллисона приобретают сывороточные биотесты. Наиболее информативным считается радиоиммунологическое определение гастрина в сыворотке крови [Kleybrink H. et al., 1976]. Поданным J. Hardy и Ph. Doolittle (1977), в норме уровень гастрина в сыворотке крови колеблется до 200 пг/мл, при синдроме Цоллингера—Эллисона он превышает 500 и 1200 пг/мл. Однако даже у одного и того же больного, как уже упоминалось, содержание гастрина в сыворотке колеблется в широких, пределах. Следует иметь в виду, что базальная гастринемия, превышающая 100 пг/мл, наблюдается и при обострении язвы двенадцатиперстной кишки, пилородуоденальных стенозах,, атрофическом гастрите и других заболеваниях [Кочина Е. Н. и др., 1979]. Одновременно наблюдаются больные с синдромом Золлингера — Эллисона, имеющие низкие показатели содержания гастрина в крови. Повышение уровня гастрина свыше 100 пг/мл у больного после гастрэктомии считается диагностическим признаком метастазов гастриномы. Высокое содержание гастрина в сыворотке крови больного с синдромом Золлингера—Эллисона позволяет проводить с диагностической целью биологическую пробу путем введения сыворотки больного в кровь животного с последующим исследованием у него желудочной секреции. Проба считается положительной, если желудочная секреция после введения животному сыворотки больного достигает уровня секреции, стимулированной у того же животного гистамином, или превышает его. S. Moore и соавт. (1967) сообщили о проведении биологической пробы на крысах, позволившей установить диагноз гастриномы у 4 больных. По данным А. А. Шалимова и соавт. (1977), биологическая проба оказалась положительной у 6 из 8 обследованных больных с синдромом Золлингера — Эллисона.
Подобные исследования могут проводиться с использованием мочи и желудочного сока больных с синдромом Золлингера — Эллисона, приведенных предварительно к рН, равному 7,2.
Для диагностики синдрома Золлингера— Эллисона используется проба с внутривенным введением раствора кальция хлорида, под влиянием которого наблюдается возрастание уровня гастрина в сыворотке крови [Bradley E. et al., 1973]. По данным Е. Passaro и соавт. (1972), в ответ на введение кальция хлорида в дозе 15 мг/кг массы увеличивается выработка соляной кислоты в течение 1 ч в 2—3 раза по сравнению с базальной секрецией, в то время как у здорового человека и больных язвой двенадцатиперстной кишки кальций является слабым стимулятором желудочной секреции.
У больных с синдромом Золлингера — Эллисона кальциевая проба считается достаточно информативной [Спивак В. П., 1976], однако отмечено, что более достоверной эта проба становится при медленном капельном введении препарата [Passaro E. at al., 1972].
Большое дифференциально-диагностическое значение придается пробе с секретином. У больных с синдромом Золлингера — Эллисона при введении секретина в количестве 3 ед/кг массы в течение 1 ч, в противоположность тому, что бывает у здоровых людей и больных язвой двенадцатиперстной кишки, уровень гастрина не снижается, а возрастает с одновременным увеличением продукции соляной кислоты [Шалимов А. А. и др., 1977]. При рентгенологическом исследовании синдром Золлингера — Эллисона можно заподозрить тогда, когда в желудке при отсутствии стеноза его выходного отдела натощак содержится много жидкости и слизистая оболочка плохо импрегнируется контрастной массой. Кроме того, у таких больных часто обнаруживаются множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, с гигантскими «нишами», окруженными большим воспалительным валом, гипертрофия складок слизистой желудка и гипотония его [Березов Ю. Е., Варшавский Ю. В., 1974- Gerstein I., Muir R., 1975]. Слизистая оболочка двенадцатиперстной и тощей кишки приобретает кружевной, паутинообразный рисунок [Постолов П. М., Киселев К). И., 1981].
Ангиографию для диагностики гастрином впервые применили в 1967 г. A. Clemett и W. Park. Признаками наличия опухоли при этом исследовании считаются локальное, с четкими границами скопление контрастного вещества во время паренхиматозной фазы контрастирования и извитость мелких артерий в артериальную фазу. При опухоли гиповаскулярного строения ангиографический метод часто не позволяет обнаружить новообразование. Минимальный размер опухоли, которую можно обнаружить при ангиографии, равняется 4 мм [Саеико В. Ф., Барамня Н. Н., 1975].
В настоящее время применяются сканирование поджелудочной железы и компьютерная томография, позволяющие во многих случаях выявить гастриномы поджелудочной железы, а также метастазы опухоли в печени.
Вопросы лечения больных с синдромом Золлингера — Эллисона сложны и пока остаются до конца нерешенными. До настоящего времени преимущественным методом лечения больных с синдромом Золлингера — Эллисона остается хирургический. Непростым вопросом является интраоперационная диагностика при этом заболевании. Операционные поиски опухоли требуют хорошего обнажения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, следует вскрыть двенадцатиперстную кишку или ее культю и, введя палец в просвет кишки, тщательно пропальпировать стенку в местах вероятной локализации гастриномы. При этом всякий подозрительный на опухоль узелок подвергается срочному гистологическому исследованию. Но и в подобных условиях правильный диагноз синдрома Золлингера — Эллисона во время операции ставится только у 50—60 % больных [Ellison Е., Wilson S., 1964].
Если небольших размеров опухоль располагается в толще поджелудочной железы, то ее можно обнаружить только лишь при рассечении ткани железы. Иногда не обнаруженные во время операции опухоли находят в препарате резецированной поджелудочной железы путем его послойного рассечения.
Методом выбора при хирургическом лечении синдрома Золлингера — Эллисона большинство хирургов считают гастрэктомию [Ситенко В. М., Самохвалов В. И., 1972- Zollinger R. et al., 1980- Friesen S., 1981]. Она производится у 80% таких больных. Частота гастрэктомии увеличивается с каждым последующим вмешательством, после которого возникает рецидив язвы. Так, по данным Е. Ellison и S. Wilson (1964), при первой операции экстирпация желудка произведена у 6,3 % больных, при втором и третьем вмешательстве — у 14%, при четвертом— у 25% и при пятой по счету операции — у 52% больных.
Для того чтобы решиться на полное удаление желудка, надо быть уверенным в наличии синдрома Золлингера — Эллисона. Если такой уверенности нет, то В. М. Ситенко и В. И. Самохвалов (1972) рекомендуют прибегать к ваготомии и, если через месяц после нее желудочная секреция остается чрезвычайно высокой, производить экстирпацию желудка в плановом порядке, не дожидаясь рецидива пептической язвы и развития осложнений заболевания. При неоперированном желудке такой диагностической операцией может стать также резекция желудка. Показанием к гастрэктомии считают наличие множественных опухолей поджелудочной железы, одиночной опухоли с метастазами, рецидив язвы после удаления опухоли.
При обнаружении одиночной или даже нескольких гастрином в поджелудочной железе, стенке двенадцатиперстной кишки или других органах некоторые хирурги ограничиваются удалением опухоли. Однако, как показывает опыт многих авторов [Нечай А. И. и др., 1982- Zollinger R. et al., 1980], такая тактика не гарантирует от того, что не оставлены другие незамеченные опухоли или ее метастазы. Это обстоятельство заставляет, независимо от удаления гастриномы, прибегать еще к экстирпации желудка, так как установлено, что больные от осложнений рецидивирующих язв на почве опухолей Золлингера — Эллисона погибают раньше, чем от оставленных опухолей после полного удаления желудка.
В материалах дискуссии под председательством R. Zollinger (1980) приводятся данные о 5 больных, у которых хирургическое вмешательство ограничивалось только удалением гастриномы. Нормальные показатели содержания гастрина в сыворотке крови у этих больных сохранялись лишь в течение 3—4           дней, после чего стали постепенно возрастать и в течение недели после операции вновь достигли высоких цифр, что свидетельствовало о множественных первичных опухолях или об автономных метастазах.
Несомненно оправданным следует считать удаление аденомы поджелудочной железы при синдроме Вермера— Моррисона. при котором больному не угрожает развитие пептических язв.
Замечено, что при мобилизации двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы у больных с синдромом Золлингера — Эллисона происходит выброс в кровь гастрина до 800 пг/мл, во время удаления опухоли — до 1800 пг/мл и резкое его падение в конце операции (до 70—35 пг/мл), если в организме больного не осталось другой гастриномы. Установлено также, что после полного удаления гастриномы уже во время операции в течение 30 мин резко уменьшается, или прекращается продукция свободной соляной кислоты [Oberhelman H., Nelsen Th., 1961]. Исследуя содержание гастрина в крови и желудочную секрецию во время хирургического вмешательства, в ряде случаев можно прогнозировать эффект операции. С этой точки зрения перспективно исследование рН слизистой желудка во время операции до и после удаления опухоли. Приводим одно из наших наблюдений.
Больной, 53 лег, в течение 7 лет болен язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. В 1976 г. перенес резекцию желудка по Райхель—Полна. Через 10 мес после операции возобновились ночные и голодные боли в подложечной области- при обследовании обнаружена пептическая язва тощей кишки на фоне высокой продукции свободной соляной кислоты, В 1978 г. произведена резекция желудка, после которой уже через 12 дней возобновились язвенные боли, а через 5 нед наступила перфорация язвы тощей кишки. Больной оперирован, выполнено ушивание перфорационного отверстия. При исследовании ночной желудочной секреции уровень свободной соляной кислоты составил 38 ммоль/л. При рентгенологическом исследовании и фиброгастроскопии через месяц после ушивания перфоративной пептической язвы обнаружена язва в области гастроеюноанастомоза диаметром 2 см. С подозрением на синдром Золлингера — Эллисона 23.06.78 г, больной оперирован (А. А. Курыгин). В области гастроеюноанастомоза обнаружена больших размеров пептическая язва, пенетрирующая в переднюю брюшную стенку и левую долю печени. В области головки поджелудочной железы у внутреннего края нисходящей части двенадцатиперстной кишки обнаружены две опухоли вишневого цвета и плотной консистенции, диаметром 1 см и 0,8 см. Обе опухоли удалены.

 При срочном гистологическом исследовании (С. А. Калашников) обе опухоли оказались гастриномами. Во время хирургического вмешательства произведена рН-метрия слизистой желудка. До удаления опухолей показатели рН культи желудка составляли 1,1 —1,2, т. е. среда желудка была очень кислой.
Через 20 мин после удаления опухолей показатели рН составили 6,2—6,5. Учитывая крайнюю сложность экстирпации культи желудка из-за резко выраженного спаечного процесса и наступившие изменения рН желудка в щелочную сторону, решено ограничиться удалением опухолей. Благополучное послеоперационное течение. Через 2 мес после этой операции при обследовании больного язвы не обнаружено, установлена гистаминрезистентная ахлоргидрия. Через 6 лет после операции пациент сообщил, что считает себя здоровым и работоспособным
Данное наблюдение вселяет надежду на то, что при появлении информативных операционных секреторных тестов на полноту удаления гастринпродуцирующих опухолей и тканей окажется возможным во многих случаях избежать экстирпации желудка и ограничиться малыми хирургическими вмешательствами.
Больные с далеко зашедшими стадиями злокачественных ульцерогенных опухолей не должны рассматриваться как безнадежные- их следует оперировать, и многие из них затем живут в течение длительного времени [Самохвалов В. И., Калашников С. А., 1975- Zollinger R., Moore F., 1968]. Этим больным чаще всего производят гастрэктомию. До сих пор остается спорным вопрос в отношении регрессии метастазов или первичных злокачественных гастрином после экстирпации желудка. R. Joyeux и соавт. (1977) подвергли гастрэктомии 10 больных с синдромом Золлингера — Эллисона на почве злокачественных гастрином с многочисленными метастазами. Больные чувствовали себя хорошо в период наблюдения за ними в сроки от 6 мес до 9 лет, причем ни один из них не погиб от распространения опухолевого процесса. R. Zollinger и Е. Ellison описали больного с метастазами ульцерогенной опухоли. Больному была произведена экстирпация желудка, а спустя 10 лет— холецистэктомия. Во время этой операции признаков метастазов не было обнаружено. Спустя 19 лет после гастрэктомии больной был жив, и состояние его было вполне хорошим.
По мере того, как накапливались данные, касающиеся больных с синдромом Золлингера — Эллисона, стало ясно, что эти опухоли медленно прогрессируют и что по меньшей мере 60 % больных умирают от распространения злокачественного опухолевого процесса [Stage F., Stadil F., 1979J. По данным американского регистрационного отдела, основанным на длительном наблюдении за 138 больными с метастазами злокачественной гастриномы, подтвержденными во время операции, ни в одном случае после экстирпации желудка не наблюдалось регрессии метастазов в печени или других органах [Fang M. et al., 1979].
При синдроме Золлингера — Эллисона, обусловленном гиперплазией G-клеток антрального отдела желудка, в ряде случаев эффективной операцией оказывается ваготомия с антрумэктомией [Панцырев Ю. М. и др., 1982].
Говорить серьезно о консервативном лечении больных с синдромом Золлингера — Эллисона стало возможным только с появлением препаратов-антагонистов Н2-рецепторов гистамина, в частности циметидина. По данным R. Zollinger и соавт., появление этого препарата произвело революцию в лечении гастрином. Снижая внутрижелудочную активность ионов водорода, циметидин подавляет секрецию соляной кислоты. Однако с помощью этого препарата можно в значительной степени только предупредить осложнения пептической язвы, но нельзя остановить прогрессирующий рост опухоли и метастазов [Friesen S., Tomita Т., 1981 J. Все авторы единодушны в том, что циметидин следует применять при подготовке больного с синдромом Золлингера — Эллисона к операции, а также у больных, которые по каким-либо причинам не подвергаются хирургическому лечению. Клинический побочный эффект применения циметидина проявляется в виде поноса, кожной сыпи, мышечных болей и развития гинекомастии.
Предложены и другие препараты типа циметидина, но лишенные андрогенного влияния на организм человека: тиотидин, пирензепин и др. [Domschke S., Domschke W., 1981].
Предпринимаются попытки химиотерапии при гастриномах и ее метастазах, для чего используются препараты типа 5-фторурацила. Наилучшим способом введения химиопрепаратов считается внутриартериальный [Hughes J. et al., 1974].
В настоящее время в эксперименте изучаются методы подавления желудочной секреции при помощи активной и пассивной иммунизации антигастриновыми антителами, получаемыми иммунизацией кроликов [Hughes J. et al., 1974].
Подытоживая результаты хирургического лечения больных с синдромом Золлингера — Эллисона, следует отметить, что после обычной резекции желудка в течение 5 лет живут 18 % оперированных, после субтотальной резекции—27%, после одного только удаления гастриномы или в сочетании с резекцией желудка — 60—64 %, после экстирпации желудка — 73 %. Наилучшие результаты 5-летней выживаемости (87 %) получены в тех случаях, когда гастрэктомия была первичным вмешательством. После этого вмешательства возможно длительное выживание, несмотря на многочисленные метастазы. По данным P. Fox и соавт. (1974), из 187 больных, перенесших гастрэктомию, 121 прожил 5 лет, 50 — от 5 до 10 лет, и 16 больных прожили более 10 лет. Частичное удаление метастазов опухоли не увеличивает продолжительности жизни больных [Zollinger R. et al., 1980]. S. Wilson и соавт. (1971) в течение 11 лет наблюдали за 15 детьми с синдромом Золлингера — Эллисона, 6 вскоре умерли от осложнений пептической язвы. Все 7 детей после экстирпации желудка живы, и в их росте и развитии не отмечается каких-либо значительных нарушений.