Спонтанный разрыв пищевода - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Спонтанный разрыв пищевода — редкое и очень тяжелое заболевание. По данным ряда авторов [Соколов Е. А., 1975- Щербатенко М. К. и др., 1983], на 161 случай перфорации пищевода различной этиологии спонтанный разрыв обнаружен У 5 (3,1 %). Под термином «спонтанный разрыв пищевода» понимают таковой у лиц, у которых ранее не было заболеваний этого органа. В литературе встречаются и другие названия его: синдром Бурхаве, барогенный, нетравматический разрыв пищевода, апоплексия пищевода. Разрыву пищевода часто предшествуют сильная рвота, надрывный кашель, эпилептический припадок, роды. При этом в результате сильных сокращений мыщц живота, диафрагмы содержимое желудка устремляется через кардию в пищевод, и если в этот момент привратник и глоточно-пищеводный сфинктер оказываются сомкнутыми, то в пищеводе резко повышается давление, и он разрывается в наиболее слабой части на расстоянии 2,5—7,5 см от кардии по заднебоковой левой стенке. Стенка пищевода чаще всего разрывается в продольном направлении на протяжении 1—8 см, распространяясь иногда на желудок [Abet D. et al., 3979]!
В средней трети пищевода чаще повреждается его правая стенка, а спонтанный разрыв шейного и абдоминального отделов наблюдается очень редко.
Несмотря на то, что спонтанный разрыв пищевода никто не оспаривает, у ряда больных все же обнаруживаются воспалительные изменения в стенке органа, врожденные сегментарные дефекты мышечной оболочки, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы [Сапожникова М. А., 1977]. Предрасполагающими факторами являются переедание, алкогольное опьянение, резкое физическое напряжение [Fekete Cs. et al., 1981], прием большого количества газированной жидкости. Края разрыва неровные, пропитаны кровью, инфильтрированы лейкоцитами. Через несколько часов после разрыва воспаление распространяется на средостение. Разрыв пищевода может быть неполным, сопровождаясь образованием интрамуральной гематомы. Основными жалобами являются боль и дисфагия.
Такие неполные разрывы пищевода напоминают синдром Маллори — Вейсса. Не без оснований некоторые авторы считают синдром Бурхаве и синдром Маллори — Вейсса одним и тем же заболеванием.
Спонтанный разрыв пищевода встречается преимущественно у мужчин в возрасте 30—60 лет, однако имеются отдельные сообщения об этом заболевании в детском возрасте [Khanпа N. et al., 1978- Clorke Т. et al., 1980].
Клиническая картина разрыва пищевода довольно яркая. На высоте внезапной рвоты появляются жестокая боль за грудиной, реже — в эпигастральной области с иррадиацией в спину и левое плечо. Боль сопровождается бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, а затем цианозом. Больные покрываются холодным потом, возникают одышка, головокружение, тахикардия, иногда потеря сознания, появляется чувство тоски. На фоне алкогольного опьянения болевой синдром менее выражен. При обширном разрыве пищевода развиваются шок, пневмо- и гидропневмоторакс, с течением времени развивается медиастинит, нарастает одышка, повышается температура тела [Thornley P., Wallwork J., 1978]. Одним из важных симптомов спонтанного разрыва пищевода является подкожная эмфизема на шее или в подмышечной области, которая появляется чаще при обширных и высоких разрывах, спустя несколько часов после появления первых симптомов перфорации. Вслед за эмфиземой развивается клиника гнойного параэзофагита, а при прорыве в плевральную полость — пиопневмоторакс. В таких случаях в экссудате плевральной полости можно обнаружить желудочный сок и частицы пищи. При распространении разрыва на кардиальный отдел желудка иногда возникает массивное желудочное кровотечение. При преобладании боли в эпигастральной области, что бывает при разрыве пищевода в нижней трети, клиническая картина заболевания напоминает таковую при перфорации гастродуоденальной язвы. Приводим наше наблюдение.
Больной, 39 лет, поступил 28.02.83 г. с жалобами на резкие боли в подложечной области, тошноту и рвоту. Заболел внезапно за 3.1 до поступления, когда на фоне полного благополучия возникла рвота, вслед за которой появились боли, иррадиирующие в поясницу. При осмотре состояние больного тяжелое, бледен, язык сухой, живот вздут и резко напряжен во всех отделах, болезненный. Симптомы раздражения брюшины резко положительные по всему животу, перистальтика кишечника не выслушивается, симптом печеночной тупости сомнителен В крови высокий лейкоцитоз, температура тела нормальная. С диагнозом панкреонекроз или перфоративная язва желудка больной оперирован (А. С. Никоненко). Произведена верхняя срединная лапаротомия. При тщательной ревизии органов брюшной полости патологических изменений не обнаружено. На ЭКГ признаков инфаркта миокарда не выявлено. После операции развилось резкое возбуждение, цианоз, стали нарастать признаки интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности, и больной умер. На вскрытии обнаружен разрыв пищевода в месте перехода его в желудок, гнойный медиастинит, гнойный плеврит и перикардит.
Это не единственный случай в хирургической практике, когда больным со спонтанным разрывом пищевода производят лапаротомию, не находят патологических изменений, а настоящая причина заболевания устанавливается позже или только на аутопсии [Сардак В. Г., 1983].
Первая, шоковая, фаза заболевания характеризуется прогрессивным ухудшением состояния больных- они принимают вынужденное сидячее положение с наклоном вперед. Из-за резких болей дыхание становится поверхностным и частым. Продолжительность этой фазы — от 30 мин до 4—5 ч, а затем она сменяется фазой мнимого улучшения, которая продолжается 1—2 сут. Боли уменьшаются, однако нарастает обезвоживание и повышается температура тела. Вслед за этим развиваются тяжелые гнойные осложнения в виде медиастинита, плеврита, сепсиса. При рентгенологическом исследовании больных с разрывом пищевода можно обнаружить эмфизему средостения, шеи, а также жидкость в плевральной полости, перикарде. В более поздней стадии можно увидеть расширение тени средостения. Рентгенологическим исследованием пищевода с водорастворимым контрастным веществом часто удается установить локализацию разрыва. В. X. Василенко и соавт. (1971) в таких случаях рекомендуют в горизонтальном положении больного ввести в пищевод до кардии тонкий зонд и через него под небольшим давлением вводить контрастное вещество. По мере введения контрастного вещества зонд постепенно извлекают, а больного поворачивают со спины на правый бок, живот, левый бок и вновь на спину. Выход контрастного вещества за пределы пищевода указывает на наличие и место разрыва пищевода. Некоторые авторы пользуются эзофагоскопией.
Лечение спонтанного разрыва пищевода хирургическое. Решающее значение имеет время, прошедшее с момента разрыва до операции [Abet D. et al., 1979].
В. И. Иванов (1975) сообщает, что больные, оперированные по поводу спонтанного разрыва пищевода к исходу 3-х суток, как правило, погибают. Вид хирургического вмешательства зависит от локализации, величины разрыва и общего состояния больного. В ранние сроки после разрыва показана операция ушивания поврежденной стенки пищевода, а в более поздние (позже 24 ч) — дренирование средостения и плевральной полости на стороне разрыва без вмешательства на пищеводе. Для облегчения поиска места повреждения можно воспользоваться введением в пищевод метиленового синего. После торакотомии плевральную полость необходимо тщательно промыть, перед ушиванием раны пищевода края разрыва экономно иссекают и рану зашивают двухрядными швами нитями из синтетических волокон. Место ушитой раны пищевода прикрывают еще плеврой, диафрагмой или сальником [Шалимов А. А. и др., 1975]. В. Ф. Жупан и соавт. (1983) для герметизации швов пользуется клеем МК-6, а А. Ф. Черноусов и соавт. (1980) в подобных случаях закрывает линию швов пленкой из цианоакрилатного клея со стороны слизистой оболочки через эндоскоп. В запущенных случаях спонтанного разрыва пищевода рекомендуется после медиастинотомии вводить в перфорационное отверстие Т-образную трубку подобно тому, как это делается при наружном дренировании желчных протоков. Рану пищевода зашивают до трубки, плевральную полость дренируют. Операция заканчивается гастростомией. Трубка извлекается через 3 нед, свищ закрывается самостоятельно [Abbott D. et al., 1970]. Из 9 больных, оперированных авторами по указанной методике, 7 выздоровели. Для предупреждения несостоятельности швов, наложенных на поврежденную стенку пищевода, отдельные авторы с успехом пользуются прикрытием ушитого участка стенкой желудка в виде манжетки по Ниссену [Dei Poli M. et al., 1978]. Некоторые хирурги придают важное значение наложению еюностомы по Майдлю на отключенной петле, что предупреждает вытекание кишечного содержимого наружу и облегчает уход за стомой. Кормление больных через рот разрешается не ранее 7-го дня после ушивания раны пищевода.
При локализации разрыва пищевода в нижнем отделе возможно применение чрезбрюшинного доступа [Шалимов А. А. и др., 1975], который пока еще не получил широкого распространения и производится главным образом в случаях, когда ошибочно диагностируется перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
В настоящее время при повреждениях и спонтанных разрывах пищевода, наряду с хирургическим вмешательством, большое значение придается активному промывному дренированию средостения с использованием двухканальных трубок по методу Каншина (1980).
