Флегмона - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ФЛЕГМОНА
Флегмона желудка представляет собой острое гнойное воспаление желудочной стенки с преимущественным поражением подслизистого слоя. К 1973 г. в отечественной литературе было опубликовано 634 случая этого заболевания, сейчас их немногим более 700 [Гуща А. Л. и др., 1983]. Термин «флегмона желудка» введен П. Коноваловым в 1888 г. (цит. по А. А. Бочарову, 1942). Заболевание встречается преимущественно у мужчин в возрасте 40—60 лет [Гуща А. Л., Минков С. И., 1975]. У детей оно бывает чрезвычайно редко. Классификация флегмон желудка, предложенная С. И. Минковым (1972), наиболее целесообразна. Автор различает первичную и вторичную формы заболевания, которые могут протекать остро, подостро и хронически. По распространенности воспалительный процесс может быть ограниченным, а может поражать весь желудок. Считают, что первичная флегмона желудка в 75 % вызывается стрептококковой инфекцией, а в 25 % — возбудителями являются стафилококк, кишечная палочка, пневмококк и анаэробные микробы. Заболевание развивается в результате механического повреждения слизистой оболочки желудка инородными телами, при хирургических вмешательствах и т. д. Возникновение вторичной флегмоны бывает связано с гастритом, язвой или раком желудка [Gimmon, Durst, 1981]. В редких случаях флегмона желудка является осложнением сепсиса, брюшного тифа, фурункула. Большое значение в возникновении флегмоны желудка имеют сенсибилизирующие моменты, которыми являются перенесенные накануне инфекционные заболевания. Инфекционно-аллергический характер заболевания подтверждается экспериментальными исследованиями С. И. Минкова (1972). Автор наблюдал развитие флегмоны у кроликов и собак после сенсибилизации их лошадиной сывороткой и имплантации после этого инфицированной фибринной пленки под серозную оболочку желудка, в то время как у несенсибилизированных животных введение инфицированной фибринной пленки вызывало лишь ограниченное гнойное воспаление.
Флегмона желудка является самым тяжелым воспалительным заболеванием этого органа. Вначале воспалительный процесс захватывает подслизистый слой, где наличие рыхлой соединительной ткани способствует распространению гноя. Стенка утолщена, отечна, на разрезе представляется студнеобразной, желто-зеленого цвета. При надавливании с поверхности разреза выделяется гноевидная жидкость, иногда пузырьки газа. При наличии ограниченных абсцессов в стенке желудка обнаруживаются опухолевидные образования. Иногда имеется множество субсерозных гнойничков и точечных кровоизлияний. Нередко воспалительный процесс выходит за пределы органа, распространяясь на пищевод и двенадцатиперстную кишку. В брюшной полости обнаруживается мутный коричневого цвета выпот [Сапелкин О. С, 1980]. В отдельных случаях в печени, селезенке и поджелудочной железе находят метастатические гнойники и дистрофические изменения.
При гистологическом исследовании отмечается диффузная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев стенки желудка, однако основные изменения обнаруживаются, как уже говорилось, в подслизистом слое. Стенки кровеносных сосудов утолщены, адвентиция отечна, в мышечном слое, а также вокруг сосудов видны скопления лимфоидных клеток. В отдельных местах наблюдается разрушение слизистой оболочки.
При хронической форме заболевания макроскопические изменения в желудке напоминают опухоль. При микроскопическом исследовании подслизистый слой разрыхлен, отечен, видны диффузные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазмоцитов, гистиоцитов и фибробластов. Такие же изменения можно обнаружить и в мышечном слое стенки [Минков С. И., 1972].
Диагностика флегмоны желудка трудна, и до операции обычно ставится диагноз панкреатита, перфоративной язвы, пищевой токсикоинфекции и др. [Заболотный Н. С, Колединцев В. А., 1980]. Правильный дооперационный диагноз ставится очень редко. По данным М. Д. Моисеенко (1958), из 39 больных с флегмоной желудка правильный диагноз до операции был поставлен лишь у 10 человек, во время операции — у 18, а на секции — в 11 случаях.
Симптоматика флегмоны желудка весьма разнообразна и зависит от формы заболевания. Острая первичная флегмона характеризуется болями в животе, рвотой и высокой температурой тела. Боли локализуются в подложечной области, носят сильный режущий или схваткообразный характер, доводя больных до физического и душевного изнеможения. Иногда такие больные пытаются даже кончить жизнь самоубийством.
Для флегмоны желудка характерным симптомом считается усиление болей в животе в горизонтальном положении больного и уменьшение — в вертикальном положении. Рвота бывает многократной, болезненной и мучительной. Высокая температура тела и озноб появляются почти вместе с болями в животе. Постоянными симптомами заболевания являются отрыжка, жажда, слюнотечение и зловонный запах изо рта. К 3-му дню заболевания обычно развиваются тяжелые общие расстройства гнойно-токсического типа, дыхание становится поверхностным, артериальное давление снижается, нарастают метеоризм и напряжение передней брюшной стенки. В эпигастральной области иногда удается прощупать тестоватой консистенции опухолевидное образование.
При острой вторичной флегмоне желудка первоначально в клинической картине заболевания преобладают общие симптомы: высокая температура тела, озноб, головная боль, многократная рвота. В дальнейшем присоединяются боли в животе. При микроскопии желудочного содержимого можно обнаружить гной [Girodet J. et al., 1979]. К рентгенологическому исследованию при этом заболевании прибегают редко, однако, если позволяет состояние больного, в ряде случаев оно может иметь решающее диагностическое значение. Утолщенная в результате флегмонозного воспаления желудочная стенка утрачивает эластичность, воспалительный инфильтрат подслизистой оболочки выпячивается подобно опухоли в просвет желудка, создавая дефект наполнения. При успешной консервативной терапии эти изменения быстро исчезают. При гастроскопии в желудке обнаруживаются гнойная жидкость и гипертрофические изменения в слизистой оболочке [Girodet J. et al., 1979].
При наиболее тяжелой разновидности флегмоны желудка — анаэробном (эмфизематозном) гастрите — ценные данные можно получить при рентгенологическом исследовании. В резко утолщенной стенке желудка определяются многочисленные газовые пузырьки, остающиеся на месте при изменении положения больного [Bernardino M., Lawson Т., 1977].
При гистологическом исследовании стенка желудка инфильтрирована воспалительными клетками, пронизана газовыми пузырьками и содержит многочисленные анаэробные бактерии. Слизистая оболочка может полностью некротизироваться и отторгнуться в просвет желудка.
При острой флегмоне желудка наблюдается ряд осложнений, и наиболее ранним из них является перитонит. Он развивается на 3—4-е сутки от начала заболевания в результате гнойного пропитывания всех слоев желудочной стенки или прорыва в брюшную полость абсцесса. При прорыве абсцесса в просвет желудка возможно самоизлечение [Гуща А. Л., Минков С. И., 1975]. В литературе описаны такие осложнения острой флегмоны желудка, как острое расширение его, перфорация, массивное кровотечение, гангрена.
Вторичные флегмоны желудка характеризуются подострым течением. Основные клинические признаки заболевания остаются такими же, как и при первичной флегмоне, но развиваются они медленнее, с преобладанием вначале местных симптомов. В эпигастральной области часто можно, прощупать болезненное опухолевидное образование. В результате снижения вирулентности микроорганизмов под влиянием лечения антибиотиками процесс может принять хроническое течение. Больные жалуются на ноющие боли в области желудка, тошноту, плохой, аппетит. В период обострения заболевания повышается температура тела. При рентгенологическом исследовании складки слизистой желудка прослеживаются на всем протяжении, перистальтика сохранена. Пилорическая часть желудка поражается наиболее часто, и в этом месте может развиться сужение просвета его, похожее на рак.
Лечение больных флегмоной желудка должно быть строго индивидуализировано с учетом локализации и распространенности воспалительного процесса, стадии заболевания и общего состояния больного. На ранней стадии заболевания, когда отсутствуют признаки перитонита, возможно консервативное лечение, включающее большие дозы антибиотиков, переливание крови и белковых препаратов, введение антибиотиков непосредственно в чревный артериальный ствол, ингибиторы ферментов поджелудочной железы и др. В случае развивающегося перитонита больные подлежат хирургическому лечению, при этом тактика может быть различной. При диффузной форме заболевания и тяжелом состоянии больного большинство хирургов ограничиваются введением антибиотиков в большой и малый сальники, в стенку желудка, дренированием полости малого сальника и брюшной полости.
При обширном поражении желудка оправданной считается оментогастропексия. А. Л. Гуща и С. И. Минков (1975) применили оментогастропексию в сочетании с другими методами лечения у 5 больных с флегмоной желудка и во всех случаях получили хороший лечебный эффект. Гастрэктомия при тотальной флегмоне желудка вряд ли оправдана, хотя имеются отдельные наблюдения выздоровления больных после такого вмешательства. При ограниченной флегмоне желудка большинство авторов отдают предпочтение резекции желудка в пределах здоровых тканей.